構建『知行合一』中醫診療體系

中醫史上，任何一項偉大的創新，都有其強烈的時代背景。這種創新，往往不是出現在這段歷史長河的起點，而是拐點。21世紀，涉及多病因、多系統的疑難複雜疾病將是中醫大顯身手的最佳舞台。

中醫的辨證論治，不是辨症狀論治。辨症狀是直觀的、主觀的、客觀的。而辨證需要對一組臨床表現進行抽提。這種證（知）和針對證的處方（行）是一個閉環的有共性的中醫思維模式，是中醫提高療效的根本。

基於現代診斷，摸索疾病的中醫規律，抓住疾病的規律性和共性，重新分類、分期、分證，筆者在此基礎上提出『知行合一』中醫診療模式的兩個核心：『態靶因果』處方策略和方藥用量策略。

現代科學和技術促進了醫學日新月異的發展，同時也給中醫帶來了巨大的挑戰。在臨床中，患者常帶着明確的疾病診斷前來就診，治療過程中重視客觀指標的改善。這對中醫提出了新的要求：從中醫角度，你如何看待現代醫學診斷下的疾病？如何用中藥改善現代醫學的指標？

中醫史上，任何一項偉大的創新，都有其強烈的時代背景。這種創新，往往不是出現在這段歷史長河的起點，而是拐點。當今的中醫遇到了理論和實踐大變革、大突破的歷史性機遇。時代的呼喚是最大的社會需求，也是醫學發展的最強有力的推手。老年病、慢性病時代的到來，為中醫發展創造了千載難逢的歷史機遇。如果說20世紀，時代呼喚解決傳染病、感染性疾病、外傷等急性病，歷史把機遇給了現代醫學，促進了急救醫學的長足發展，那麼21世紀，涉及多病因、多系統的疑難複雜疾病，將是中醫大顯身手的最佳舞台。有了近二百年的西學東漸，有了一個甲子的中醫、中西醫結合研究的積澱，中西醫互相借鑑，誕生出獨具中國特色的現代中醫學，將是對世界醫學的貢獻。

如何確切提高中醫療效，使之可重複可推廣？在現代醫學背景下，重新構建中醫診療體系，既是中西醫結合的必由之路，亦是中醫臨床的迫切需求。筆者經過幾十年思考及實踐，繪製出一套新藍圖，構建了『知行合一』的中醫診療模式，即改變傳統中醫對疾病認識的短板（知），重新梳理臨床診療策略（行），根植傳統中醫的沃土，插上現代科學技術的翅膀，希冀臨床各科的專家學者共同參與構建這座新中醫大廈。

知（屋頂）：如何認識疾病——對疾病重新分類

中醫的個性化治療其實暗含了兩個層次，一是面對不同患者的個性化辨證施治，這是中醫的優勢所在，必須肯定和發揚；二是不同的醫生對『證』的個性化認識，這些認識基本上是依賴於醫生個人的中醫理論水平和臨床經驗，做出的個體化理解和判斷，結果往往會出現十人十方。這導致了中醫療效難以穩定、無法重複，經驗難以傳承。中醫的辨證論治，不是辨症狀論治。辨症狀，是直觀的（體徵）、主觀的（醫生）、客觀的（主訴），無需抽提。而辨證不同，就需要對一組的臨床表現（包括症狀和體徵）進行抽提，如瘀熱證、水熱互結證、厥脫證等。這種抽提出來的證（知），和針對證的處方（行），是一個閉環的有共性的中醫思維模式，這是中醫提高療效的根本。

異病同治，是指雖然不同的疾病有其共性的證候，但不同的疾病有各自的基本規律。比如說心脾兩虛證，失眠的心脾兩虛、冠心病的心脾兩虛、潰瘍性結腸炎的心脾兩虛。雖然心脾兩虛是共性，但其本質上是不同的，這個本質即是現代醫學診斷背景下的不同疾病。其病因、病機、病性、病位以及預後、轉歸可能都有所不同。這並不是說中醫要照着西醫的診斷來開藥治療，而是說要在共性（病）的背後，找到它的個性（證）。過去的中醫不談共性（現代疾病病名），是因為沒有條件。現在已經有了現代醫學的明確診斷，已經知道了疾病的共性規律，仍用固有思維的證，來面對現代醫學的病時力有不逮。必須調整思維模式，基於現代診斷，摸索疾病的中醫規律，抓住疾病的規律性和共性，重新分類、分期、分證。

整體觀是中醫的核心思想之一，但是整體觀不應該只關注刻下的患者整體狀況，還應該包括時間上的整體，要關注整個疾病發生、發展的全過程。只孤立地對刻下症進行辨證論治，沒有一個連貫的時間軸概念，可能會造成整個治療方向的錯誤，這很大程度上導致了中醫的療效的不確定和經驗的難以傳承，所以必須重新用中醫思維思考疾病。依據現代醫學提供的疾病生理病理過程，重新對疾病進行分期。

師古不泥古，筆者認為現代醫學診斷，為中醫群體化研究的同質性提供了基本保障；專科專病，為中醫總結同一類疾病的規律提供了豐富的病源。所以中醫必須深化對疾病的認識，按中醫思維對不同現代醫學診斷的疾病重新命名，並進行分類、分期、分證。在多年實踐中，筆者嘗試了用兩種疾病作為範例進行探索：如急性病—SARS—肺毒疫；慢性病—糖尿病—糖絡病。

通過命名SARS為『肺毒疫』，如此病理病機一望便知：病位在肺，病理產物是毒，疾病性質是『疫』（傳染病）；又將其分類分期分證，分為潛伏期、發熱期、咳喘期、喘脫期、恢復期五期，各期根據中醫核心病機再分若干證型。將糖尿病命名為『糖絡病』，明確該病的表現在『糖』（控制血糖為要），核心在『絡』，提示早期治絡，全程治絡的併發症防治理念。在分類上，提出胖型（脾癉）和瘦型（消癉）兩種不同類別的糖尿病；在分期上，又將肥胖型糖尿病分為『郁—熱—虛—損』四期，各期細分不同證型。由此，為糖尿病的全過程，構建出了一套完整的中醫理論體系。從橫向（疾病全程）和縱向（刻下證候）把握全局，實現對疾病的全面認知。

行（樑柱）：如何治療疾病——切實提高療效

為了切實提高臨床療效，經過多年思考和實踐，筆者提出了『知行合一』中醫診療模式的兩個核心：『態靶因果』處方策略和方藥用量策略。

『態靶因果』臨床處方策略

面對多因、疑難、複雜疾病，中醫在整體觀指導下的『調態』理念，將為這些疾病的治療提供重要思路和注入極大的活力。『態』是對疾病階段的劃分。每一個階段裏，可能會有若干個常見的證。態與傳統所稱證有所區別，證即是根據患者刻下症狀表現歸納的具體證型，即辨證論治的證；態的範圍更加寬泛，是在疾病發展過程中，疾病不同階段的發展態勢，態是在疾病整體認識過程中提出的概念，是一個連續的、動態的過程。態下可細分為若干具體的證型，而對態的把握也是對疾病不同階段核心病機的思考和歸納。

靶，指治療的靶向性，包括症靶（針對症狀）和標靶（針對臨床理化指標）。症靶之藥，可以充分借鑑古今文獻和已有的經驗，但標靶不同，古代文獻可參考者少，主要是利用現代中藥藥理研究的成果，把有效改善客觀指標的藥，按中藥屬性歸類，回歸中醫理論中運用，使之變成標靶之藥。

本態之前就是因，本態之後就是果。每一位患者的態（狀態、生態、動態、態勢）是個性化的，這是中醫區別於現代醫學的優勢和特色。通過調態，恢復機體陰平陽秘的狀態，使體內自愈系統有效地發揮作用。

舉個例子：一個糖尿病患者，表現為大便黏臭（抓主症為症靶），屬腸道濕熱證（求證，本態處在郁—熱—虛—損的熱態階段），血糖高（標靶），就選擇靶方葛根芩連湯。再審熱態的因—郁態還是否持續存在，有就兼顧開郁；繼看熱態後面的果—虛態是否需要預防，需要就兼顧補虛。總之，態靶因果處方策略，治的是當下，關照的是全程，處方具有清晰的思路，把治療的主動權始終牢牢把握在醫生的手裏。

態靶因果是結合現代疾病診斷的模式，提高中醫療效的必備抓手，不是空穴來風，而是實踐了幾十年的，已經推廣運用得到了實踐證明正確有效的實用處方策略。所以，態靶因果的處方策略，就是在釐清某一疾病分類分期基礎上，兼顧本態前後態，辨症求證尋靶。

構建方藥劑量理論框架

中醫不傳之秘在於量，古代江南醫門世家秘傳【傷寒論】，傳方不傳量，可見藥量差別與療效干係匪淺。經方狹義是指【傷寒雜病論】之方，其劑量研究長期以來處於誤、亂、惑、缺狀態。

筆者自1983年起系統考證【傷寒論】本原劑量，並按此劑量嘗試治療流行性出血熱、慢性腎衰竭等各種急危重難疾病。2009年起，帶領團隊主持開展了973項目『以量—效關係為主的經典名方相關基礎研究』，歷經五年。對比了經方、名老中醫、一般醫院藥方發現，前兩者用藥與後者相比，經方藥少而精，藥專力宏。現代處方大多整方味數多，單味藥劑量小。傅延齡教授團隊通過文獻分析，藥物實測分析，重量比例分析，煎煮提取分析，有效性分析，臨床安全性分析等，確證了經方一兩折合13.8克，而不是後世傳承的『古之一兩今之一錢』，相當於3克這個劑量。

經方1兩折合13.8克能否直接應用於臨床？團隊將經方1兩分別按照15克、9克、3克折算，分為高、中、低和安慰劑組，開展了以葛根芩連湯治療2型糖尿病、麻杏石甘湯治療小兒病肺炎、大承氣湯治療不全性腸梗阻等經方治療急危重難疾病的臨床試驗。得出的結論是中、高劑量組療效優於低劑量組和安慰劑組；而中劑量和高劑量之間沒有統計學差異。證實經方具有較寬的劑量範圍，合理用量能夠明顯提高臨床療效，同時綜合文獻、藥理、藥學、藥化等多項研究結果，系統證實了中藥量效關係的存在，揭示了中醫臨床中藥用量規律。提出了『隨病定君，隨症施量』臨床中藥用量策略以及量變致新、量變致反、症量相應等量效變化規律，構建了方藥劑量理論框架，從劑量角度為提高疑難危重症臨床療效提供了切實可行的路徑。

筆者團隊通過文獻薈萃、問卷調查、專家諮詢及臨床研究，從疾病、處方、藥物和患者等多角度綜合考慮，提出方藥臨床用量策略；並由中華中醫藥學會方藥量效研究分會專家組通過【美洲中國醫學雜誌】共同推薦：①預防用藥、慢病調理時，經方1兩可折合1～3克應用；②治療一般疾病時，經方1兩可折合3～6克應用；③治療急危重症，經方1兩可折合6～9克應用。

總之，歷史的拐點是最大的機遇，中醫學的復興已經初見曙光，但這個機遇，轉瞬即逝。【道德經】曰：『大制不割。』中醫需要的正是自我改變的勇氣和決心，我們要牢牢地抓住這次千載難逢的歷史機遇，使中醫重新回到世界醫學舞台，能與多學科最新成果對話的舞台，插上科學與技術的翅膀。敞開胸懷，迎接新時代的八面來風；打開疆界，汲取現代醫學最新成果。在繼承優秀傳統醫學基礎上，構建新的醫學體系，中西醫走向大同，這是時代賦予我們的使命。（仝小林 中國中醫科學院廣安門醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）