郁證望聞問切要點

郁證形態多樣化，尤其隱性郁證之『普衣郁證』以普通的軀體症狀為偽裝，『花衣郁證』臨床表現紛繁多彩令人眼花繚亂，『怪衣郁證』症狀怪異奇特。（此郁證分類可見本版6月20日【如何識別隱性郁證】）診斷時，需要醫生運用高超的四診技巧見微知著，從紛繁複雜的臨床表現中發現蛛絲馬跡，把握郁證的本質。郁證四診有以下特殊之處需加注意。

望診：觀察眼神與表情

望診本指望神色、形體、姿態，望神主要望神之得失真假。但是對於郁證而言，望診主要是望眼神及面部表情。『望而知之謂之神』顯然不是指望垂死將絕之神氣，更不是指望黃疸、水腫等顯性體徵。筆者以為『望而知之』包含看似『身形如和』，但仔細觀察患者的眼神、神情或神態可以發現郁證表現。

望眼神 望眼神是診斷郁證最為重要的方法。眼睛是心靈的窗戶，無論患者的有怎樣的修養和品性，眼神不會說謊。有時，望眼神是診斷郁證的唯一線索。即便是隱性郁證患者，也難以掩蓋其憂鬱、哀傷、呆滯的眼神，或眼神帶嚴峻寒光，或眼神黯淡，缺乏柔和的光亮。

望面部表情 郁證患者由於長期鬱鬱寡歡、缺少歡笑，臉部肌肉多顯僵硬而欠柔和，面色晦暗缺乏光澤。緊張焦慮的郁證患者，常會有下意識的軀體強迫動作，如不自覺地敲打手指、搓手等強迫性動作。觀察陪診人員的表情也有助於診斷。例如：當詢問患者有無心裡糾結時，儘管可能遭到患者本人的否認，但陪診家屬會在旁點頭或以肢體語言表示肯定。

聞診：查知思想和性格

聞診是指聽聲音和嗅氣味。只要醫生有心，從患者機械物理的聲音中都能聽出反映其心理精神面貌的內容。例如患者在候診過程中的不耐煩、易激惹，如善太息，如噯氣連連非噫不快並可自主控制噯氣。【素問·宣明五氣】：『五氣所病，心為噫』。明確指出此『噫』並非由脾胃病引起，而是由心主神明和肝主疏泄的功能失常所致。『心為噫』的特點是患者可以自主控制，欲噫則噫欲停則停，噫則連連，噫後覺快。凡聞『心噫』，基本可以判斷屬於自主神經功能紊亂的郁證。

對於郁證而言，聞診不僅是聽語聲、呼吸、咳嗽、呃逆及噯氣等機械物理的聲音。聞診最重要的是要聽取能反映患者思想、性格及心理特質的病情陳述，這對郁證的判斷尤為重要。因此在這種情況下，聞診內容往往需要通過問診而得，問診與聞診難以截然劃分。有問得聞，無問失聞；邊問邊聞，問聞交互。聞診傾聽患者的表述一般有以下特點。

從過去說起

介紹病情時往往喜歡從多年以前的病情和就診經歷說起，不厭其詳。患者自認為病情與多年以前的經歷密切有關，生怕遺漏重要信息。然而，醫生聽了半天也不知所云。於此可以察知患者的郁證性性格。

敘述頃刻狂瀉

訴說病情時，有一種欲在有限的單位時間內將海量信息全部傾吐出來的傾向。看似有千言萬語，但在不知從何說起，思維跳躍，敘述內容碎片化，沒有條理，缺乏邏輯性。於此可以察知患者混亂的思緒和表達障礙。

重複嘮叨瑣碎

絮絮叨叨地重複訴說病情，喋喋不休，或再三反覆詢問同一件事情。甚至就診結束後仍遲遲不願離開診室，或離開後又再返回診室詢問。於此可以察知患者強迫、焦慮、多疑的性格特點。

疑病過憂

過度擔憂健康，小病疑大病，良病疑惡病，具有『三好患者（去好醫院、看好醫生、吃好藥）』特點，有多次跑遍各大醫院求診問醫的經歷，前來就診時往往帶來厚厚一大沓重複檢查的單子。固執地認為自己存在比較嚴重的健康問題，生活在水深火熱的痛苦之中，拒絕承認存在心理問題，並對醫生告之以可能存在心理問題而感到異常憤怒。於此可以察知患者的心理健康問題。

答非所問

不能直截了當、簡明扼要地回答醫生的提問或詢問而言他。推其原因，一是可能患者難以理解醫生的提問；二是可能患者認為需要做出充分的『鋪墊』才能清楚地回答提問；三是患者有完全沉浸在自己想法中的傾向。於此可以察知患者存在溝通障礙或表達障礙。

臨床表現多樣

臨床表現廣泛多樣，異彩紛呈，全身到處都可能有不適症狀，涉及全身各個系統及臟腑。這些繁雜的症狀缺乏基於共性病機的內在聯繫。於此可以察知患者存在自主神經系統方面的軀體形式障礙。

症狀怪異

某些臨床表現十分怪異；或症狀本身並不算怪異，但患者將此與某種原因『強行關聯』，或症狀的持續存在難以一般中西醫學的病理生理學知識作出合理的解釋，不符合醫學常識和邏輯，但從郁證角度來看並非不可解釋。臨床所見種種奇形怪狀的『疑難怪症』多屬隱性郁證之『怪衣郁證』，猶如在『奇裝異服』的偽裝下，裹藏着郁證的真面目。

阿是症狀

如同針灸經絡學的『阿是穴』沒有固定的穴位部位、是被『按出來』的壓痛點一樣，患者紛繁多彩的臨床表現也有不少是被『問出來』的。不問便罷，隨醫生問到何處，患者即表示何處有不適，具有多樣化的不定愁訴。於此可以察知患者的易受暗示性。

問診：了解內因與外因

問診本來是指通過詢問了解病情。但是對於郁證而言，【十問歌】中的『十問因』最為重要，多可於此找到隱性郁證的診斷線索。

情志病因既有外因也有內因

陳無擇【三因極一病證方論】提出『三因』學說，外因六淫邪氣，內因七情不遂，不內外因指飲食勞倦、跌仆金刃及蟲獸所傷。

筆者以為，引起郁證的情志病因不完全為內因，情志病因本可再分出外因與內因。

外因——外源性情志病因 是指由種種客觀發生或存在的不良生活事件刺激所產生的喜怒憂思悒鬱悲恐等負性情緒，包括隱匿的內心衝突、心理情結及創傷經歷，猶如被外感六淫侵襲一樣。

內因——內源性情志病因 是指由內在氣質性格稟賦所決定，其實並無遭遇實質性外來負性生活事件侵襲。這類人天生具有氣鬱質體質和稟賦，表現為平素多思善慮、傷感寡歡、膽怯內向、易受暗示等人格性格特質。

外因往往通過內因起而起作用，故有時情志病因的外因與內因交互作用而難以截然劃分。明確情志病因既有外因又有內因，這對問診有導向作用。

內外情志病因的詢問要點

問診需要了解患者當前的病情是否為情志病因所引起、誘發、加重，有無為情所傷，因郁致病。了解負性生活事件對患者精神心理情緒的影響。七情外傷最巨者，莫過於人際關係齟齬或人生際遇發生跌拓起伏的變化。越是親近的人，越容易為情所傷。家庭事一般無外乎感情糾葛、子女教育焦慮及財產糾紛，單位事一般無外乎工作壓力與人際關係。需了解並判斷其與病情是否存在因果關係或先後關係。

外源性情志病因較之內源性情志病因更易更多引起郁證。郁證易感人群多具有氣鬱質性格稟賦特性。問診更需要了解（也可通過其家庭成員）患者平素或既往有無多愁善感、多思焦慮、容易生氣、愛鑽牛角尖、敏感狐疑、膽怯內向、不耐緊張煩勞、抑鬱悲觀等稟賦特質及過度理想主義和完美主義的性格特徵。

由於稟賦具有某種程度與生俱來的遺傳特性，詢問家族史了解患者雙親及兄弟姐妹的性格人格特稟具有一定的參考價值。

問診對醫生的要求

應在有利於保護患者隱私的環境下進行。需要醫生具有人情練達世事通曉的生活經驗、洞察力、直觀力、必要的心理學知識及談話技巧。

醫生應該態度和藹語言親切，耐心細緻解釋以糾正其認識誤區，打消不必要的顧慮，儘快建立起良好的醫患信任關係。傾聽愁訴時適當由淺入深引導，使患者逐漸敞開心扉，將心事和盤托出。

明傷易說隱情難訴。大部分郁證尤其是軀體形式障礙的隱性郁證患者的七情不遂多為潛意識性的，甚至連患者本人多從無主動意識到過。需要醫生走進患者內心深處，發掘患者潛意識的心裡問題。

切診：脈診按診結合現代檢查

切診本來是指脈診和按診。脈診有助於幫助推斷郁證的證候病機，為治療決策提供依據。但是對於郁證而言，需要延伸切診的涵義。按診可延伸為現代醫學的體格檢查及實驗室檢查，以排除器質性疾病或器質性疾病所致臨床表現的可能性。

切診還可延伸為一系列與郁證相關的心理精神神經量表測量，如漢密爾頓抑鬱和焦慮量表、抑鬱和焦慮自評量表、症狀自評量表、簡明精神病評定量表、明尼蘇達多相人格調查表以及艾森克個性問卷等。量表測量的好處是規範、量化、易評價，但由於中醫的郁證概念除了抑鬱症及焦慮症以外，更包含了許多量表所難以測量的不典型或輕中度抑鬱或焦慮的狀態，故量表測量對中醫郁證診斷的作用是十分有限的，無法替代中醫的四診合參。

郁證四診要點

詳盡的四診過程或需醫患溝通1小時以上，這在繁重的門診任務情況下通常難以做到。因此，筆者做成郁證四診簡易判斷要點，便於臨床參考運用。（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）