發越陽氣以治水

　　近來，筆者治療一位患者未效，轉由李士懋教授診治，此番感悟非平時在旁侍診觀師診病抄方可比，故述之與同道共享。
　　2012年2月10日，筆者一友攜其母來訪，訴其母雙下肢水腫，夜晚加重2年。查體：雙下肢水腫+++。平時口渴喜飲，小便短少，怕冷。醫院全面體檢並無異常。診其脈沉弦，思及『小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。』其脈沉弦，乃陽氣不足之徵，故予五苓散加附子、肉桂以溫陽化氣行水，小便短少加車前子以利水治標。處方：桂枝10g，茯苓12g，澤瀉15g，炮附子8g（先煎），白朮10g，豬苓15g，肉桂4g，車前子15g。囑其服5劑，以試其效。
　　當時筆者心中已成竹在胸，然5日後好友來電告之無效，心中甚感困惑，遂攜其母求診於李士懋老師。師診其脈為沉弦滑減，處予麻黃附子細辛湯合五苓散：細辛7g，白朮10g，澤瀉18g，麻黃8g，桂枝10g，豬苓8g，雲苓15g，炮附子15g（先煎）。7劑，水煎服。3日後，好友來電告之腿腫已減，小便增多，望藥後再請李老師診治。
　　為何筆者以五苓散加附子、肉桂不效，而師加入麻黃、細辛、附子則效驗？
　　筆者細細揣摩師之用意。此患者脈沉弦滑，弦滑，且口乾喜飲，小便短少，故可知陽氣不足，無力蒸騰水液，故水停不行，而致小便短少及水腫。其體內水液代謝失常，有飲停聚，應以五苓散調節。但辨證到此並未俱全，此脈明顯偏沉，深思之，筆者之不足恰是未領悟到『脈沉』之真諦，故未能辨清病之機理。脈沉肌膚水腫，故可知陽虛無以宣發衛陽，腠理閉塞，水停肌膚而致水腫。此時不僅需附子溫陽，還鬚髮越陽氣，宣達肌表，使表里暢通，水液才可正常運行。正如【金匱要略·水氣病脈證並治】：『水之為病，其脈沉小，屬少陰……水，發其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯。』此條文論述詳盡，理法方藥俱全：陽虛之人，脈沉弱，若肌膚水腫，當屬陽虛無力透達肌表，陽氣不足以化水而致水腫，此時當溫陽透達發汗，麻黃附子湯可奏效。師深明其旨，故以附子溫陽助氣化之力，以麻黃髮越陽氣，宣達腠理，使停滯肌膚的水液由表而發。但師又不拘於麻黃附子湯，因為此患者表里均有水停，故加入細辛化飲行水，交通表里一身之陽氣，同時還可助附子溫陽，又可引麻黃入腎經，助麻黃髮越陽氣，故用麻黃附子細辛湯效果更佳。【傷寒論·少陰病脈證病治】：『少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。』師常言麻黃附子細辛湯並非太少兩感之專方，麻黃在此處為發越陽氣，不可見麻黃則認為有太陽表證。此方可用於陽虛寒凝所致的多種臨床疾病，如寒凝血脈則脈道拘攣引起高血壓，寒束肌表則腠理閉塞肺氣不宣，水停肌表引發水腫等。
　　師以麻黃附子細辛湯溫陽宣達腠理，以化在表之水濕；以五苓散溫陽化氣行水，運行在內之水液；以細辛交通表里，協調內外，如此用方表里相和，縝密周全，故能直達病所，效如桴鼓。