温补心肾愈胸痹

　　患者刘某，男，70岁。2011年12月3日初诊。患者12月1日晚上无明显原因发生胸部憋闷，伴头昏。发作时不敢活动，持续几分钟自行缓解。一晚共发作3次，未予治疗。2日晚上又发作3次。诉入冬以来畏寒，膝盖以下冰冷。既往无高血压病史，一贯心动过缓。脉沉弦，手指冰凉；舌体稍大，质较暗。心率52次/分，律齐。血压130/60mmHg，心电图示心动过缓，未见供血障碍。西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹，证属心肾阳虚，胸阳痹阻。治以温阳通脉，活血通痹。方用四逆汤加味：制附子30克（先煎），干姜10克，炙甘草18克，人参12克（先煎），桂枝15克，当归15克，川芎6克，生姜30克。2剂，水煎服。
　　12月6日二诊：服药后胸闷、头昏未再发作，畏寒减轻。查：心率60次/分钟，脉沉，较前有力，手指较前温。排除冠状动脉介入治疗的必要。继续服中药治疗。
　　按：此病患的临床特点为：年逾70的男性；夜间发作性胸部憋闷伴头昏；持续时间短暂，几分钟可自行缓解；入冬以来畏寒，膝盖以下冰冷。发作性胸部憋闷，为时短暂，可自行缓解，不伴汗出，此乃典型的心绞痛发作。心绞痛属中医“胸痹”范畴，引起胸痹的常见原因一为心脉痹阻，一为心气（阳）不足。心脉痹阻者，血流不畅，心脏供血不足；心气不足者，因鼓动无力，心脏亦供血不足。“心主血脉”，是推动血脉流动的动力。患者一贯心动过缓，说明其素体心气不足。患者年过7旬，肾气本已衰。入冬以来畏寒特甚，提示肾阳虚衰严重。人类顺应大自然的规律性变化，冬季阳气潜藏，入夜阴气更盛，故凡多在夜间发作或加重的疾病均属阳气虚弱。本案阳虚为本，心脉痹阻为标。方中四逆汤温补肾阳，桂枝温通心阳，人参补五脏，合甘草益心气，当归、川芎活血通脉。诸药相合，使阳气得复，心脉得通，胸痹自除。