大黃應用發微

　　大黃性味苦寒，歸胃、大腸、肝、脾經，具有攻積滯，清濕熱，瀉火，涼血祛瘀，解毒等功效。北京中醫藥大學姜良鐸教授臨床善用大黃，他認為，欲用好大黃，並非易事，又並非難事，只要勤求古訓，博採眾長，掌握大黃的炮製、煎煮、劑型、劑量、藥物配伍、用藥途徑、適應證、禁忌證等，就能隨心所欲，合理應用。筆者跟師學習之餘，總結其應用大黃治療疑難雜症及急危重症之經驗如下。
　　大黃臨床功用
　　通腑瀉熱，醒腦開竅
　　多用於急性中風，不論出血性或缺血性，亦不論中經絡中臟腑，屬實屬虛，只要有大便秘結，舌苔黃厚，口氣較重，就是大黃的應用指征，燥糞通下變為軟便方可停用。多因平素飲食不節，過食膏粱厚味及煙酒，脾胃受戕，運化失司，痰濁毒熱內生；若陽盛之體，痰瘀毒熱互結，上擾清竅，痹阻腦脈而發病。痰阻中焦，清氣不升，腑氣不降，大便秘結，逆氣上沖，上犯元神，故臨床可見神昏或昏憒。用生大黃或以大黃為主，煎湯鼻飼，或濃煎保留灌腸，通下大便，清腸泄熱，有利於直折痰瘀毒火下行，排除邪熱及穢濁之物，減少毒素吸收，調整胃腸運動，改善血液循環，保護腦組織，以促進神志復甦，改善臨床症狀。
　　病案舉例
　　王某，男，67歲，1987年2月21日。主因左側偏癱，語言謇澀2天而住院。2天前因過量飲酒而摔倒，即覺左半身麻木，遂左側偏癱，血壓250/130mmHg，神志昏蒙，瞳孔等大，頸項無抵抗，病理反射可引出。眼底檢查：雙視神經乳頭呈毛玻璃狀，邊緣模糊不清，動靜脈均變細，比例約1:1，動脈呈銅絲狀。頭顱CT提示：右基底節部位有缺血樣梗塞灶。並給予靜脈點滴複方丹參注射液、維腦路通注射液；口服降壓、降血脂、擴血管藥。刻診：症同上述，大便秘結，已4日未行，舌質暗紅有瘀斑，苔黃厚，脈弦硬。證屬肝風上擾，痰濁內蘊，脈絡瘀阻。治宜平肝息風，通腑化痰，醒腦開竅。處方：生大黃12克（後下），芒硝10克，桃仁10克，白芍20克，菊花12克，鈎藤15克，生地30克，黃芩15克，懷牛膝30克，丹參20克，膽南星9克，梔子12克，石菖蒲9克，生石決明40克，生牡蠣30克。3劑，水煎服。
　　二診：上方服後，大便已通，血壓降至140/100mmHg，左側半身時有抽搐，口乾欲飲，舌暗紅，苔灰黑。此為陰虛陽盛，風火內熾。上方去石菖蒲，加玄參15克，續進7劑。
　　三診：服藥後，大便日2次，神志轉清，抽搐消失，納谷已增。仍口乾，苔灰黑，舌有裂痕，大黃改為9克。再進7劑。
　　四診：藥後病情明顯好轉，家屬攙扶能下床活動，納增，舌紅有裂痕，苔轉黃，脈弦滑。上方去膽南星、梔子，生大黃改用6克，加何首烏20克，雞血藤30克。共服30劑，已能自行活動，出院回家調養。
　　涼血解毒，清心開竅
　　毒熱為陽邪，傳變迅速，易耗氣傷津，化火、生風、釀痰，以致陽明腑實證。大黃須用15~20克，並與芒硝同用，使燥屎下瀉，主要是藉助通便以泄熱、涼血解毒，釜底抽薪，此謂『溫病下不厭早』，燥屎下則神志隨之轉清。
　　病案舉例
　　蘭某，男，23歲，1987年7月28日初診。兩周前自感神疲乏力，倦怠嗜睡，於7月20日下班途中突然昏倒，不省人事，急送附近診所，經針刺人中甦醒，約持續40分鐘之久。第二天出現神志恍惚，胡言亂語，二便失禁，即送某精神病醫院，以精神分裂症收住院。給予大量鎮靜劑，2日後出現高熱39℃,昏迷不省，四肢抽搐。診斷為病毒性腦炎，轉院治療。刻診：高熱神昏，肌膚灼熱，四肢抽搐，喉中痰鳴，小便失禁，大便4日未行，舌偏紅，苔黃厚，脈滑數。證屬溫毒之邪，久蘊於內，爍津為痰，痰熱毒邪交阻，上攻於心，蒙閉清竅。治宜瀉熱解毒，涼血清心，豁痰開竅。處方：生大黃10克（後下），枳實10克，法半夏6克，陳皮6克，茯苓10克，竹茹10克，僵蠶10克，全蠍6克，鬱金10克，菖蒲12克，遠志10克，甘草6克。3劑，水煎服。
　　二診：瀉下大便黏膩臭穢，神志漸清，仍煩躁不安，四肢間有抽搐。續進上方加龍膽草10克，桑白皮12克，瓜蔞皮15克。7劑，水煎服。
　　三診：神志轉清，抽搐已止，唯有低熱，納差，頭昏，便結，舌紅，苔薄黃。改用育陰溫陽之法。處方：麥門冬15克，台黨參12克，五味子10克，熟地黃20克，制附子4.5克，白朮10克，川牛膝15克。服28劑痊癒出院。
　　清腸泄熱，化痰利水
　　慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病），肺腎陰虛，痰熱壅肺，肺失宣降，而致咳喘心悸者。心肺俱虛，且挾痰熱，虛實夾雜，治宜扶正祛邪，強心利尿，清腸泄肺，以降痰濁。
　　病案舉例
　　馮某，男，63歲。主因咳嗽氣喘半年余，1月來不能平臥。於1987年3月7日收住院。有咳喘病史30餘年，近10年來咳喘胸悶加劇，每遇冬春季節則反覆發作，曾多次住院治療。診斷：①慢支繼發感染；②肺氣腫；③肺心病，心衰。刻診：咳喘倚息，胸悶氣短，痰多黃稠，不易咳出，口乾便秘，舌青紫有瘀斑，苔黃厚膩，脈結代。證屬腸熱逆傳，肺失肅降，心氣虧虛，血絡瘀阻。治宜清腸泄肺，豁痰平喘，益氣化瘀。處方：黨參20克，北沙參15克，五味子10克，麥冬15克，川貝母10克，生大黃10克（後下），膽南星9克，遠志10克，黃芩12克，丹參20克，地龍10克。3劑，水煎服。
　　二診：大便已通，仍胸悶氣短，聲音嘶啞，上方去遠志加竹茹10克。3劑，水煎服。
　　三診：胸悶氣短，聲音嘶啞均好轉，結代脈消失。仍低熱，心煩口乾，納谷已增，苔黃膩，脈弦滑。上方去黨參、五味子加紫菀15克。6劑，水煎服。
　　四診：熱退，咳喘胸悶明顯好轉。續上法加減再服15劑，諸症基本消失，出院門診調治。
　　不同法炮製大黃功用不同
　　以上是生大黃在臨床的應用，但須知不同方法炮製的大黃有不同的功用。生大黃以攻積導滯，瀉火解毒效好，臨床多用於毒熱便秘、火毒傷絡（吐血、衄血）、眼目赤腫、口舌生瘡及熱毒癰疽等，也可外用（磨汁研粉）調敷瘡瘍腫毒；熟大黃瀉下力遜，清熱化濕力強，多用於濕熱內阻之黃疸、淋證及濕熱引起的痞滿之證；酒大黃長於活血行瘀，適用於跌打損傷、瘀血腹痛、腸癰等；大黃炭偏於收斂止血，止瀉之作用；醋大黃可瀉血分實熱，多與活血調經藥配伍用以治療實熱壅於血分而致經閉、痛經及產後腹痛等症。
　　煎煮法及用量
　　徐靈胎在【醫學源流論】中指出：『煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。』徐氏之論述充分說明煎藥法的重要性。大黃的煎煮法，姜良鐸多宗醫聖張仲景之法，如大陷胸湯中大黃先煎，以治療血熱互結的大結胸證；大承氣湯中的大黃後下，用作攻下實熱，盪胃腸燥結；大黃附子湯中的大黃與他藥同煎，用於治療寒實內結，陽氣不足的邪實正虛證。大黃在湯劑中易於吸收，發揮藥效較迅速；而丸藥吸收緩慢，但藥效持久。
　　大黃大劑量以攻為主，小劑量以『補』為主；由實致虛者用量宜大，由虛致實者用量宜小。如大黃小劑量（0.6～1.5克）有健胃助消化的作用；中等劑量（1～2克大黃粉沖服或6～12克煎服）有緩瀉，逐瘀之功效；大劑量（15～30克）通下攻逐之力更強。張錫純在【醫學衷中參西錄】中云：『大黃之力雖猛，然有病則病當之，恆有多用不妨者……蓋用藥以勝病為準，不如此則不能勝病，不得不放膽多用也。』
　　駁大黃『苦寒敗胃』說
　　大黃苦寒為下法中要藥，但古人有『苦寒敗胃』之說，所以『聞大黃、巴豆則畏，見黃芪、人參則喜』。姜良鐸指出：『作為臨床醫生，要遵古而不泥古，餘數十年臨床，每每用大黃治療疑難重症，持續用大黃越月者，病例甚多，非但未見久服敗胃者，卻見患者食量增加，胃口大開。』並總結經驗有三：一是陽明熱證時，且長服無妨；二是慢性病虛中夾實，設欲久服，應小劑量開始（一般為5克左右），或根據證情遞減其量，或作丸劑緩圖其功；三是治病求本，靈活配伍，調理脾胃，攻補兼施，則至穩至當。