第四十七节 儿童病毒性心肌炎

中医诊疗方案_2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

参照1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的【病毒性心肌炎诊断标准〔修订草案〕】中小儿病毒性心肌炎的诊断标准。

〔1〕临床诊断依据

①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

②心脏扩大〔X线、超声心动图检查具有表现之一〕。

③心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联〔Ⅰ、Ⅱ、avF、V5〕的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压〔新生儿除外〕及异常Q波。

④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白〔cTnI或cTnT〕阳性。

〔2〕病原学诊断依据

确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包〔活检、病理〕或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。

参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：①自患儿粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

〔3〕确诊依据

①具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。

②同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

〔4〕病程分期标准

①急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。

②迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。

③慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程1年以上。

〔5〕病情分型标准

参照【诸福棠实用儿科学】〔第8版〕，本病急性期可分为轻、中、重三型。

①轻型：可无症状或仅有一过性心电图ST-T的改变，或有非特异性症状，精神不好、无力、食欲缺乏、第1心音减弱，或有奔马律，心动过速，心界大都正常，病情较轻，经治疗于数天或数周内痊愈，或呈亚临床经过。

②中型：除以上症状外，多有充血性心力衰竭，起病多较急、患儿拒食、面色苍白、呕吐、呼吸困难、干咳。儿童可诉心前区疼、头晕、心悸，可有急性腹痛及肌痛、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色发绀、心界扩大、心音钝、有奔马律或心律紊乱。双肺出现啰音，肝大有压疼，而水肿往往不著。可并发神经系统及肾脏损伤。如及时治疗，多数病例经数月或数年后可获痊愈，部分患儿于急性期死于急性充血性心力衰竭，或迁延未愈，遗留心肌损害。

③重型：可因严重心律失常，如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动致晕厥发作或猝死；或暴发心源性休克，患儿烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、多汗、脉搏细弱、血压下降或不能测出、心动过速、有奔马律；部分患儿以严重腹痛或肌痛发病，病情进展急剧，如抢救不及时，可于数小时或数天内死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病，症状如中型病例，部分因急性心力衰竭急速发展未能控制而死亡，少数病例从急性转为慢性，因感染或过劳，心力衰竭反复发生，迁延数年，心脏明显增大，呼吸困难，肝大，水肿明显，心力衰竭难于控制而死亡。慢性经过者，常并发栓塞现象，或心律失常。脑栓塞者有偏瘫、失语、肾栓塞有血尿等症状。

〔二〕证候诊断

参考【中医儿科常见病诊疗指南】(中华中医药学会发布，2012年)中小儿病毒性心肌炎的证候诊断标准拟定。本病病位主要在心，涉及肺、脾、肾，总属本虚标实之证。以下证候可以单独出现，也可以兼夹出现。

1.标实证

〔1〕热毒犯心证：低热不退，或反复发热，咽红肿痛，咳嗽，肌痛，皮疹，舌质红，苔薄，脉浮数或滑数。

〔2〕湿毒侵心证：发热起伏，汗出不解，全身疼痛，咽喉红肿，恶心呕吐，腹痛，泄泻，纳呆，倦怠乏力，胸闷腹胀，舌质红，苔腻，脉濡数或濡缓。

〔3〕气滞血瘀证：面色暗滞，口唇发青，心中刺痛，心悸怔忡，乏力盗汗，胸中窒闷，心脏扩大，舌质隐青或有瘀斑，苔薄，脉涩或弦细或结代促。

〔4〕痰湿痹阻证：胸闷憋气或长出气，心悸气短，头晕目眩，食少纳呆，胸痛，舌体胖，苔白腻，脉濡滑或结代。

2.本虚证

〔1〕气阴虚损证：明显乏力，头晕，多汗，心悸，心烦，口干舌燥，舌质淡或红，苔少，脉细数无力或结代。

〔2〕阳气虚弱证：面色苍白，四肢发凉，心悸，气短，乏力，自汗，甚则肢体浮肿、尿少、胸闷气急，舌质淡或淡胖，苔薄白，脉迟缓无力或结代。

〔3〕气血不足证：面色苍白或萎黄，心悸怔忡，乏力，头晕，自汗气短，舌质淡，苔薄，脉细或结代。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.标实证

〔1〕热毒犯心证

治法：疏风清热，解毒护心。

推荐方药：银翘散〔【温病条辨】〕加减。野菊花、大青叶、射干、玄参、生地、赤芍、丹皮、川连、玉竹、甘草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。偏风热，加薄荷、荆芥穗、金银花、连翘；偏热毒，加贯众、虎杖、重楼。或改用柴琥清心饮〔验方〕，常用柴胡、人参、半夏、炙甘草、瓜蒌、连翘、琥珀。

〔2〕湿热侵心证

治法：化湿清热，解毒宁心。

推荐方药：葛根黄芩黄连汤〔【伤寒论】〕加减。葛根、黄芩、黄连、甘草、焦神曲等。或具有同类功效的中成药。偏湿重，加厚朴、茵陈、茯苓、藿香；偏热重，加苦参、板蓝根。

〔3〕气滞血瘀证

治法：活血化瘀，养血通脉。

推荐方药：血府逐瘀汤〔【医林改错】〕加减。当归、生地、桃仁、红花、柴胡、生山楂、赤芍、川芎、枳壳等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。偏气滞，加厚朴、降香；偏血瘀，加丹参、生山楂、三七、片姜黄。

〔4〕痰湿痹阻证

治法：化痰理气，宽胸通阳。

推荐方药：二陈汤〔【太平惠民和剂局方】〕合瓜蒌薤白半夏汤〔【金匮要略】〕加减。瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、郁金、甘草等，或具有同类功效的中成药。偏痰湿，加炒白术、桂枝、橘红、炒薏米；偏水湿，加葶苈子、泽泻、猪苓。

2.本虚证

〔1〕气阴虚损证

治法：益气养阴。

推荐方药：生脉散〔【备急千金要方】〕加减。太子参、麦冬、五味子、玉竹、黄精、炙甘草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。偏气虚，加黄芪、党参；偏阴虚，加生地、玄参。

〔2〕阳气虚弱证

治法：温阳益气。

推荐方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤〔【伤寒论】〕合麻黄附子细辛汤〔【伤寒论】〕加减。桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、炙麻黄、制附子、细辛、黄芪等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。阳虚重，加淫羊藿、鹿角霜。心阳虚衰，用参附龙牡汤〔【正体类要】〕加减。

〔3〕气血不足证

治法：益气养血复脉。

推荐方药：炙甘草汤〔【伤寒论】〕加减。炙甘草、生熟地、麦冬、阿胶珠、当归、苦参、太子参、桂枝等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。脉结代〔过早搏动〕，加甘松、苦参、羌活。

〔二〕其他中医特色疗法

1.体针：主穴取心俞、巨阙、间使、神门，配穴取内关、足三里、三阴交〔温针灸〕。用于心肌炎心律失常。

2.推拿：开天门、推坎宫、运太阳，各100次；清肺经、清天河水，各300次；擦膻中，按弦走搓摩，各2 min；摩腹3 min，捏脊5次；补胃经、补脾经、补肾经，各300次；揉内关、足三里、神门、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴，各2 min。以上手法可随证加减。每次治疗约20～30 min，隔日一次。用于心肌炎。

3.穴位贴敷：以黄芪、沙参、丹参、党参、苦参、冰片等作为基本处方做成药饼；选取膻中、厥阴俞、巨阙、心俞等穴位。患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，2～4h后取下即可，隔日1次，14天为1个疗程。用于心肌炎过早搏动。

4.穴位注射：以益气或益气养阴类中药注射剂，主穴取足三里，隔日1次，15次为1个疗程。用于心肌炎迁延期。

〔三〕西药治疗

参照【诸福棠实用儿科学】〔第8版〕，采用卧床休息、镇静及镇痛处理、免疫抑制剂、免疫球蛋白、对症治疗〔抗心律失常、抗心力衰竭〕，以及其他治疗，包括维生素C、辅酶Q10、1,6-二磷酸果糖、黄芪、抗病毒药物等。

〔四〕护理调摄要点

1.密切观察患儿病情变化，一旦出现面色青紫、心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、血压异常下降等，应及时抢救。

2.起居护理：注意休息，尽量保持安静。急性期卧床休息3～6周，重者宜6个月～1年；待热退后3～4周，心衰控制，心律失常好转，心电图改变好转时，可逐渐增加活动量。

3.饮食调理：鼓励摄入低盐、清淡、易消化及富含维生素和蛋白质的食物，忌暴饮暴食，忌过于肥甘厚腻或辛辣刺激之品。

三、疗效评价

〔一〕疗效评价标准

1.疾病综合疗效评价标准

参照【中药新药临床研究指导原则〔第一辑〕】中病毒性心肌炎的疗效评价标准拟定，标准如下：

〔1〕临床治愈：临床症状和体征完全消失，具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图及CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标，全部恢复正常。

〔2〕显效：临床症状和体征大部分消失，具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图及CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标，大部分恢复正常或有明显改善。

〔3〕有效：临床症状、体征部分消失或有改善，具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图及CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标，部分恢复正常或有明显改善。

〔4〕无效：不符合以上标准者。

2.证候疗效评定标准

〔1〕痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。

〔2〕显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95％。

〔3〕有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少＜70％。

〔4〕无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

〔二〕评价方法

根据患儿入院和出院时的病情，按照疗效标准进行小儿病毒性心肌炎疗效评价。

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参考文献

_{[1]中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)[J].中国实用儿科杂志,2000,38(5):75.}

_{[2]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2015:1625-1630.}

_{[3]中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2012.}

_{[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则〔第一辑〕[S].1993.}

儿童病毒性心肌炎中医临床路径_2018年版

^{路径说明：本路径适用于西医诊断为病毒性心肌炎，病程分期属急性期或迁延期，病情分型属轻型或中型的住院患儿。}

一、儿童病毒性心肌炎中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

西医诊断：第一诊断为病毒性心肌炎〔ICD-10编码：I40.001＼I41.1〕。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

参照1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的【病毒性心肌炎诊断标准〔修订草案〕】中小儿病毒性心肌炎的诊断标准拟定。

2.病程分期标准

〔1〕急性期、〔2〕迁延期、〔3〕慢性期

3.急性期病情分型标准

〔1〕轻型、〔2〕中型、〔3〕重型

4.证候诊断

标实证：

〔1〕热毒犯心证、〔2〕湿毒侵心证、〔3〕气滞血瘀证、〔4〕痰湿痹阻证

本虚证：

〔1〕气阴虚损证、〔2〕阳气虚弱证、〔3〕气血不足证

〔三〕治疗方案的选择

1.诊断明确，第一诊断为病毒性心肌炎。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤21天。

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合病毒性心肌炎。

2.病程分期符合急性期或迁延期。

3.急性期病情分型符合轻型或中型。

4.合并心源性休克、阿-斯综合征、严重心律失常的患儿，不进入路径。

5.风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及考虑药物引起的心电图改变的患儿，不进入路径。

6.患儿同时患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉及病因、病程特点，确立辨证，注意证候间的相互兼夹、孰轻孰重及动态变化。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目：12导联心电图，24小时动态心电图，超声心动图，胸片，心肌酶谱〔CK、CK-MB、LDH、AST〕，心肌肌钙蛋白〔cTNT、cTnI〕，病毒IgM检测〔柯萨奇病毒及其他肠道病毒〕，血浆B型钠尿肽〔BNP〕或B型钠尿肽前体〔NT-proBNP〕，C反应蛋白〔CRP〕，抗链球菌素O〔ASO〕，红细胞沉降率〔ESR〕，肝肾功能，血电解质，凝血功能，血常规+白细胞分类，尿常规，便常规，以及传染性疾病筛查。

2.可选择的检查项目：心电图平板运动试验，心得安试验，放射性核素显像检查，心脏磁共振显像〔CMR〕，心内膜心肌活检术〔组织学、免疫组化、病毒PCR分析〕，心包穿刺术，血清自身心肌抗体，B超〔肝、胆、脾、胰、肾〕，血气分析等。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

标实证：

〔1〕热毒犯心证：疏风清热，解毒护心。

〔2〕湿热侵心证：化湿清热，解毒宁心。

〔3〕气滞血瘀证：活血化瘀，养血通脉。

〔4〕痰湿痹阻证：化痰理气，宽胸通阳。

本虚证：

〔1〕气阴虚损证：益气养阴。

〔2〕阳气虚弱证：益气温阳。

〔3〕气血不足证：益气养血复脉。

2.辨证选择静脉滴注的中药注射液

3.其它中医特色治疗

〔1〕体针、〔2〕推拿、〔3〕穴位贴敷、〔4〕穴位注射

4.西药治疗

5.护理调摄要点

〔九〕出院标准

1.主要临床症状和体征好转。

2.心功能不全恢复正常或明显改善。

3.具有诊断意义的理化检查结果大多恢复正常或改善。

4.没有需要住院处理的并发症和〔或〕合并症。

〔十〕变异及原因分析

1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.存在使心肌炎进一步加重的其他疾病，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症〔如心源性休克、严重心律失常〕者，需积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情、导致住院时间延长、增加住院费用的原因，必要时转入重症监护病房等。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

注：

诊疗方案和临床路径牵头分会：中华中医药学会儿科分会

诊疗方案和临床路径牵头单位：天津中医药大学第一附属医院

参与诊疗方案和临床路径制定主要专家 ：胡思源、王雪峰、丁樱、张葆青、薛征

二、儿童病毒性心肌炎中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为病毒性心肌炎〔ICD10编码：I40.001＼I41.1〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日≤21天 实际住院日： 天

_{牵头分会：}

_{中华中医药学会儿科分会}

_牵头人：

_{胡思源〔天津中医药大学第一附属医院〕}

_{主要完成人：}

_{胡思源〔天津中医药大学第一附属医院〕}

_{王雪峰〔辽宁中医药大学附属医院〕}

_{冯晓纯〔长春中医药大学附属医院〕}

_{丁樱〔河南中医药大学第一附属医院〕}

_{王卉〔天津中医药大学第一附属医院〕}