第五十七节 恶阻病(妊娠剧吐)

中医诊疗方案_2018年版

一．诊断

〔一〕疾病诊断

1. 中医诊断标准

参考中华中医药学会发布的【中医妇科常见病诊疗指南】[1]．

〔1〕以早孕期频繁的恶心呕吐为主症．

〔2〕早期表现为频繁呕吐或食入即吐．甚则呕吐苦水或挟血丝．随着病情发展．可出现精神萎靡．身体消瘦．目眶下陷．严重者可出现血压降低．体温升高．脉搏增快．黄疸．少尿．嗜睡和昏迷等危象．

2. 西医诊断标准

参考中华医学会妇产科学分会2015年发布的【妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识】以及卫生部『十二五』规划教材【妇产科学】[2]中妊娠剧吐拟定．

〔1〕主要条件：①每日呕吐≥3次．②尿酮体阳性．③体重较妊娠前减轻≥5%．

〔2〕次要条件：①血红蛋白水平及红细胞比容升高．②血清钾．钠．氯水平降低．③血清二氧化碳结合力降低．④肝肾功能异常．⑤视神经炎及视网膜出血．⑥出现特殊并发症．如甲状腺功能亢进或Wernicke脑病．

同时具备主要条件或兼次要条件1项或多项．即可诊断妊娠剧吐．

〔二〕证候诊断

参考中华中医药学会发布的【中医妇科常见病诊疗指南】[1]．

1.脾胃虚弱证：妊娠期间．恶心呕吐清水．清涎或饮食物．甚或或食入即吐．口淡．脘腹胀满．神疲思睡．纳差便溏．舌质淡．苔白润．脉缓滑无力．

2.肝胃不和证：妊娠期间．呕吐酸水或苦水．胸胁胀满．嗳气叹息．心烦口苦．舌红．苔黄．脉弦滑．

3.气阴两虚证：妊娠期间．呕吐剧烈．甚至呕吐咖啡色或血性分泌物．精神萎靡．身体消瘦．目眶下陷．发热口渴．唇舌干燥．尿少便秘．舌红无津．苔薄黄而干或花剥．脉细滑数无力．

二．治疗方法

呕吐严重时禁食水．禁食水期间不禁药．

〔一〕辨证论治

1.脾胃虚弱证

治法：健脾和胃．降逆止呕

〔1〕推荐方药：香砂六君子汤加减．人参．白术．茯苓．甘草．制半夏．陈皮．木香．砂仁．生姜．大枣等．浓煎．少量多次呷服．或具有同类功效的中成药．

〔2〕饮食疗法：禁食期间可用生姜片含服．病情好转后清淡饮食．少食多餐．忌辛辣肥腻之品．

2肝胃不和证

治法：清肝和胃．降逆止呕

〔1〕推荐方药：加味温胆汤加减．陈皮．制半夏．茯苓．甘草．枳实．竹茹．黄芩．黄连．麦冬．芦根．生姜等．浓煎．少量多次呷服．

〔2〕饮食疗法：呕吐缓解后可用茅根汁少量多次呷服．清淡饮食．忌辛辣肥腻之品．

3.气阴两虚证

〔1〕推荐方药：生脉散合增液汤加减．人参．麦冬．五味子．生地．玄参等．浓煎．少量多次呷服．或具有同类功效的中成药．

〔2〕饮食疗法：呕吐好转后可用芦根汁少量多次呷服．清淡流质或半流饮食．少食多餐．忌辛辣肥腻之品．

〔二〕其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型．

1.针灸：取穴足三里．内关．中脘．脾虚者加上脘穴．肝热者加太冲穴．针法补虚泻实．宜柔和．避免强刺激．每天1-2次．留针20分钟左右．

2.拔罐：取中脘穴．用负压瓶或中号火罐吸附．10分钟后进食或服药．饮食后10-20分钟拔出负压瓶．

3.耳穴疗法：将中药王不留行籽压于耳穴〔脾．胃．肝〕上．用拇．食指指腹相对按压1-3分钟．以患者能够耐受为度．每天按压2-3次．

〔三〕西药治疗

参考中华医学会妇产科学分会2015年发布的【妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识】．持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需给予补液．补充多种维生素．纠正脱水及电解质紊乱．合理使用止吐药．防治并发症．如Wernicke 脑病等．

〔四〕护理调摄要点

1. 饮食调理：呕吐严重时禁食水．病情好转后从流质或半流饮食逐渐过渡到普通饮食．饮食宜清淡．少食多餐．忌辛辣肥腻之品．

2.情志调理

〔1〕重视情志护理．避免情志刺激．

〔2〕加强疾病常识宣教．正确认识疾病．学会心理的自我调节．避免焦虑．紧张．抑郁等不良情绪．保持心情舒畅．

三．疗效评价

参考2002年【中药新药临床研究指导原则】拟定．

〔一〕评价标准

1.治愈：恶心呕吐停止．能正常进食．停药后无反复．尿酮体阴性．

2.好转：恶心呕吐等症减轻．进食改善．尿酮体好转或阴性．

3.无效：恶心呕吐等症改善不明显．尿酮体持续阳性．

〔二〕评价方法

根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行恶阻疗效评价．

_参考文献

_{[1] 中华中医药学会.中医妇科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社,2012:47-48}

_{[2] 谢幸．苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2013：79-81}

恶阻病〔妊娠剧吐〕中医临床路径_2018年版

^{路径说明：本路径适用于西医诊断为妊娠剧吐的住院患者．}

一．恶阻病中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断为恶阻病〔TCD编码:BFR010〕．

西医诊断：第一诊断为妊娠剧吐〔ICD-10编码:O21.951〕．

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参考中华中医药学会发布的【中医妇科常见病诊疗指南】 ．

〔2〕西医诊断标准：参考中华医学会妇产科学分会2015年发布的【妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识】以及卫生部『十二五』规划教材【妇产科学】中妊娠剧吐拟定．

2.证候诊断

参考中华中医药学会发布的【中医妇科常见病诊疗指南】〔中国中医药出版社2012年出版〕．

妊娠恶阻〔妊娠剧吐〕临床常见证候：

脾胃虚弱证．肝胃不和证．气阴两虚证

〔三〕治疗方案的选择

参考中华中医药学会发布的【中医妇科常见病诊疗指南】．

1．诊断明确．第一诊断为恶阻病〔妊娠剧吐〕．

2．患者适合并接受中医治疗．

〔四〕标准治疗时间为≤14天．

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合恶阻病〔妊娠剧吐〕．

2.其他原因引起的妊娠期间剧烈呕吐．不进入本路径．

3.患者未出现危及生命征象．可以继续妊娠者．

4.当患者合并其他疾病．但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断时．可以进入路径．

〔六〕中医证候学观察

四诊合参．收集该病种不同证候的主症．次症．舌．脉特点．重点关注患者的呕吐情况．脾胃虚弱证的患者还应关注口淡．脘腹胀满．神疲思睡．纳差便溏等证候的动态变化．肝胃不和证患者还应关注胸胁胀满．嗳气叹息．心烦口苦等证候的动态变化．气阴两虚证的患者还应关注精神萎靡．身体消瘦．目眶下陷．发热口渴．唇舌干燥．尿少便秘的动态变化．

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规．尿常规+酮体．电解质．二氧化碳结合力．肝肾功能．凝血四项．血型．传染性疾病筛查〔乙肝．丙肝．艾滋病．梅毒等〕．血孕酮．血HCG．心电图．子宫附件B超．

2.根据患者病情可选择项目：眼底检查．神经系统检查．

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

〔1〕脾胃虚弱证：健脾和胃．降逆止呕．

〔2〕肝胃不和证: 清肝和胃．降逆止呕．

〔3〕气阴两虚证: 益气养阴．和胃止呕．

2.其他中医特色治疗

〔1〕针灸疗法

〔2〕拔罐

〔3〕耳穴疗法

3.饮食疗法

4.西药治疗

5.护理调摄

〔九〕出院标准

1.恶心呕吐症状明显好转．可基本恢复正常饮食．

2.电解质紊乱纠正．

3.尿酮体转阴．

4.B超提示宫内胚胎存活．

〔十〕变异及原因分析．

1.恶心呕吐症状改善不明显．可适当延长住院时间．

2.治疗过程中出现需终止妊娠的情况．退出本路径．

3.合并其他系统疾病．治疗期间病情加重．需要特殊处理．退出本路径．

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时．退出本路径．

二．恶阻病〔妊娠恶阻〕中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为恶阻病〔妊娠剧吐〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号

发病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准治疗时间≤14天 实际治疗时间： 天

_{牵头分会：}

_{中华中医药学会妇科分会}

_牵头人：

_{史云〔北京中医药大学东直门医院〕}

_{主要完成人：}

_{史云〔北京中医药大学东直门医院〕}

_{闫清雅〔北京中医药大学东直门医院〕}