第五十七節 惡阻病(妊娠劇吐)

中醫診療方案_2018年版

一．診斷

〔一〕疾病診斷

1. 中醫診斷標準

參考中華中醫藥學會發布的【中醫婦科常見病診療指南】[1]．

〔1〕以早孕期頻繁的噁心嘔吐為主症．

〔2〕早期表現為頻繁嘔吐或食入即吐．甚則嘔吐苦水或挾血絲．隨着病情發展．可出現精神萎靡．身體消瘦．目眶下陷．嚴重者可出現血壓降低．體溫升高．脈搏增快．黃疸．少尿．嗜睡和昏迷等危象．

2. 西醫診斷標準

參考中華醫學會婦產科學分會2015年發布的【妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識】以及衛生部『十二五』規劃教材【婦產科學】[2]中妊娠劇吐擬定．

〔1〕主要條件：①每日嘔吐≥3次．②尿酮體陽性．③體重較妊娠前減輕≥5%．

〔2〕次要條件：①血紅蛋白水平及紅細胞比容升高．②血清鉀．鈉．氯水平降低．③血清二氧化碳結合力降低．④肝腎功能異常．⑤視神經炎及視網膜出血．⑥出現特殊併發症．如甲狀腺功能亢進或Wernicke腦病．

同時具備主要條件或兼次要條件1項或多項．即可診斷妊娠劇吐．

〔二〕證候診斷

參考中華中醫藥學會發布的【中醫婦科常見病診療指南】[1]．

1.脾胃虛弱證：妊娠期間．噁心嘔吐清水．清涎或飲食物．甚或或食入即吐．口淡．脘腹脹滿．神疲思睡．納差便溏．舌質淡．苔白潤．脈緩滑無力．

2.肝胃不和證：妊娠期間．嘔吐酸水或苦水．胸脅脹滿．噯氣嘆息．心煩口苦．舌紅．苔黃．脈弦滑．

3.氣陰兩虛證：妊娠期間．嘔吐劇烈．甚至嘔吐咖啡色或血性分泌物．精神萎靡．身體消瘦．目眶下陷．發熱口渴．唇舌乾燥．尿少便秘．舌紅無津．苔薄黃而干或花剝．脈細滑數無力．

二．治療方法

嘔吐嚴重時禁食水．禁食水期間不禁藥．

〔一〕辨證論治

1.脾胃虛弱證

治法：健脾和胃．降逆止嘔

〔1〕推薦方藥：香砂六君子湯加減．人參．白朮．茯苓．甘草．制半夏．陳皮．木香．砂仁．生薑．大棗等．濃煎．少量多次呷服．或具有同類功效的中成藥．

〔2〕飲食療法：禁食期間可用生薑片含服．病情好轉後清淡飲食．少食多餐．忌辛辣肥膩之品．

2肝胃不和證

治法：清肝和胃．降逆止嘔

〔1〕推薦方藥：加味溫膽湯加減．陳皮．制半夏．茯苓．甘草．枳實．竹茹．黃芩．黃連．麥冬．蘆根．生薑等．濃煎．少量多次呷服．

〔2〕飲食療法：嘔吐緩解後可用茅根汁少量多次呷服．清淡飲食．忌辛辣肥膩之品．

3.氣陰兩虛證

〔1〕推薦方藥：生脈散合增液湯加減．人參．麥冬．五味子．生地．玄參等．濃煎．少量多次呷服．或具有同類功效的中成藥．

〔2〕飲食療法：嘔吐好轉後可用蘆根汁少量多次呷服．清淡流質或半流飲食．少食多餐．忌辛辣肥膩之品．

〔二〕其他中醫特色療法

以下中醫醫療技術適用於所有證型．

1.針灸：取穴足三里．內關．中脘．脾虛者加上脘穴．肝熱者加太沖穴．針法補虛瀉實．宜柔和．避免強刺激．每天1-2次．留針20分鐘左右．

2.拔罐：取中脘穴．用負壓瓶或中號火罐吸附．10分鐘後進食或服藥．飲食後10-20分鐘拔出負壓瓶．

3.耳穴療法：將中藥王不留行籽壓於耳穴〔脾．胃．肝〕上．用拇．食指指腹相對按壓1-3分鐘．以患者能夠耐受為度．每天按壓2-3次．

〔三〕西藥治療

參考中華醫學會婦產科學分會2015年發布的【妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識】．持續性嘔吐並酮症的妊娠劇吐孕婦需給予補液．補充多種維生素．糾正脫水及電解質紊亂．合理使用止吐藥．防治併發症．如Wernicke 腦病等．

〔四〕護理調攝要點

1. 飲食調理：嘔吐嚴重時禁食水．病情好轉後從流質或半流飲食逐漸過渡到普通飲食．飲食宜清淡．少食多餐．忌辛辣肥膩之品．

2.情志調理

〔1〕重視情志護理．避免情志刺激．

〔2〕加強疾病常識宣教．正確認識疾病．學會心理的自我調節．避免焦慮．緊張．抑鬱等不良情緒．保持心情舒暢．

三．療效評價

參考2002年【中藥新藥臨床研究指導原則】擬定．

〔一〕評價標準

1.治癒：噁心嘔吐停止．能正常進食．停藥後無反覆．尿酮體陰性．

2.好轉：噁心嘔吐等症減輕．進食改善．尿酮體好轉或陰性．

3.無效：噁心嘔吐等症改善不明顯．尿酮體持續陽性．

〔二〕評價方法

根據患者入院和出院當天病情按照療效標準進行惡阻療效評價．

_參考文獻

_{[1] 中華中醫藥學會.中醫婦科常見病診療指南[M].北京：中國中醫藥出版社,2012:47-48}

_{[2] 謝幸．苟文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2013：79-81}

惡阻病〔妊娠劇吐〕中醫臨床路徑_2018年版

^{路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為妊娠劇吐的住院患者．}

一．惡阻病中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷為惡阻病〔TCD編碼:BFR010〕．

西醫診斷：第一診斷為妊娠劇吐〔ICD-10編碼:O21.951〕．

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參考中華中醫藥學會發布的【中醫婦科常見病診療指南】 ．

〔2〕西醫診斷標準：參考中華醫學會婦產科學分會2015年發布的【妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識】以及衛生部『十二五』規劃教材【婦產科學】中妊娠劇吐擬定．

2.證候診斷

參考中華中醫藥學會發布的【中醫婦科常見病診療指南】〔中國中醫藥出版社2012年出版〕．

妊娠惡阻〔妊娠劇吐〕臨床常見證候：

脾胃虛弱證．肝胃不和證．氣陰兩虛證

〔三〕治療方案的選擇

參考中華中醫藥學會發布的【中醫婦科常見病診療指南】．

1．診斷明確．第一診斷為惡阻病〔妊娠劇吐〕．

2．患者適合併接受中醫治療．

〔四〕標準治療時間為≤14天．

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合惡阻病〔妊娠劇吐〕．

2.其他原因引起的妊娠期間劇烈嘔吐．不進入本路徑．

3.患者未出現危及生命徵象．可以繼續妊娠者．

4.當患者合併其他疾病．但在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷時．可以進入路徑．

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參．收集該病種不同證候的主症．次症．舌．脈特點．重點關注患者的嘔吐情況．脾胃虛弱證的患者還應關注口淡．脘腹脹滿．神疲思睡．納差便溏等證候的動態變化．肝胃不和證患者還應關注胸脅脹滿．噯氣嘆息．心煩口苦等證候的動態變化．氣陰兩虛證的患者還應關注精神萎靡．身體消瘦．目眶下陷．發熱口渴．唇舌乾燥．尿少便秘的動態變化．

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規．尿常規+酮體．電解質．二氧化碳結合力．肝腎功能．凝血四項．血型．傳染性疾病篩查〔乙肝．丙肝．艾滋病．梅毒等〕．血孕酮．血HCG．心電圖．子宮附件B超．

2.根據患者病情可選擇項目：眼底檢查．神經系統檢查．

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

〔1〕脾胃虛弱證：健脾和胃．降逆止嘔．

〔2〕肝胃不和證: 清肝和胃．降逆止嘔．

〔3〕氣陰兩虛證: 益氣養陰．和胃止嘔．

2.其他中醫特色治療

〔1〕針灸療法

〔2〕拔罐

〔3〕耳穴療法

3.飲食療法

4.西藥治療

5.護理調攝

〔九〕出院標準

1.噁心嘔吐症狀明顯好轉．可基本恢復正常飲食．

2.電解質紊亂糾正．

3.尿酮體轉陰．

4.B超提示宮內胚胎存活．

〔十〕變異及原因分析．

1.噁心嘔吐症狀改善不明顯．可適當延長住院時間．

2.治療過程中出現需終止妊娠的情況．退出本路徑．

3.合併其他系統疾病．治療期間病情加重．需要特殊處理．退出本路徑．

4.因患者及其家屬意願而影響本路徑的執行時．退出本路徑．

二．惡阻病〔妊娠惡阻〕中醫臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷為惡阻病〔妊娠劇吐〕

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號

發病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

標準治療時間≤14天 實際治療時間： 天

_{牽頭分會：}

_{中華中醫藥學會婦科分會}

_牽頭人：

_{史雲〔北京中醫藥大學東直門醫院〕}

_{主要完成人：}

_{史雲〔北京中醫藥大學東直門醫院〕}

_{閆清雅〔北京中醫藥大學東直門醫院〕}