第二节 风温肺热病(重症肺炎)

风温肺热病〔重症肺炎〕中医诊疗方案

〔2018年版〕

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.中医诊断标准

参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

〔1〕病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多见。

〔2〕临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰色黄或带血丝，病情严重者可出现神昏谵语，舌红苔黄或腻、脉滑数。

2.西医诊断标准

参照【中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)】，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。

主要标准：〔1〕需要气管插管行机械通气治疗；〔2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和〔或〕定向障碍；(5)血尿素氮≥7.14mmol/L；(6)收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。

〔二〕证候诊断

参照【社区获得性肺炎中医证候诊断标准〔2011版〕】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.痰热壅肺证：主症：咳嗽，痰多，痰黄，痰白干黏，胸痛，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症：发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀。

诊断：①咳嗽甚则胸痛；②痰黄或白干黏；③发热，口渴；④大便干结或腹胀；⑤舌质红，或舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。

具备①、②2项，加③、④、⑤中的2项。

2.肺热腑实证：肺热腑实证是基于上述痰热壅肺证而突出腹胀、便秘、苔黄腻或黄滑，脉右寸实大的腑实特征。

3. 热陷心包证：主症：咳嗽，甚则喘息、气促，身热夜甚，心烦不寐，神志异常，舌红、绛，脉数、滑。次症：高热，大便干结，尿黄，脉细。

诊断：①咳嗽或喘息、气促；②心烦不寐、烦躁甚或神志恍惚、昏蒙、谵妄、昏愦不语；③高热、身热夜甚；④舌红甚至红绛，或脉滑数或细数。

具备①、②中的2项，加③、④中的1项。

4.邪陷正脱证：主症：呼吸短促，神志模糊，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微、细、疾促。次症：面色潮红，身热，烦躁，舌质淡、绛。

诊断：①呼吸短促和〔或〕神志模糊；②面色苍白或潮红、大汗淋漓和〔或〕四肢厥冷；③舌质淡或绛少津，脉微细欲绝或疾促。

具备①项，加②、③中的任何一项。

二、治疗方法

〔一〕辨证论治

1.痰热壅肺证

治法：清热解毒、宣肺化痰

推荐方药：贝母瓜蒌散合清金降火汤〔加减〕。药物组成：瓜蒌、浙贝母、石膏、苦杏仁、知母、白头翁、连翘、鱼腥草、黄芩、炙甘草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

2.肺热腑实证

治法：清肺定喘、泻热通便

推荐方药：宣白承气汤加减。药物组成：生石膏、生大黄、苦杏仁、瓜蒌皮、胆南星、枳实、厚朴、火麻仁、桑白皮、苇茎芦根？等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

3.热陷心包证

治法：清心凉营、豁痰开窍

推荐方药：清营汤合犀角地黄汤加减。药物组成：水牛角、生地黄、玄参、麦冬、赤芍、金银花、连翘、黄连、栀子、天竺黄、丹参、石菖蒲等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

4.邪陷正脱证

治法：益气救阴、回阳固脱

推荐方药：阴竭者以生脉散加减，药物组成：生晒参、麦冬、五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎；阳脱者以四逆加人参汤加减：红参、生、制？附子、干姜、龙骨、牡蛎、炙甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

辨证论治同时应根据不同季节的气候特点〔时〕、不同的地域环境特点〔地〕以及患者的年龄、性别、体质〔人〕等不同特点来进行选择用药。

〔二〕其他中医特色疗法

〔1〕中药离子导入疗法：应用中药(二花液、紫草液、鱼腥草液等)进行离子导入。辨证取穴，或于肺炎有湿啰音的部位，具有加速肺部炎症吸收的作用。

〔2〕中药灌肠疗法：用于肺炎高热不退或喘咳剧烈，或嗜睡昏迷者应用中药灌肠方治疗。

〔三〕西药治疗

参照【中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)】。对于重症肺炎，早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。重症肺炎除有效抗感染治疗外，患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗也是必要的。合并低血压的患者早期液体复苏是降低严重病死率的重要措施。低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段，雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗。

〔四〕护理调摄要点

1.情志调护：与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。

2.生活调护：嘱患者注意保暖，避免风寒并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒，加强体质锻炼，预防感冒。

3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。

三、疗效评价

〔一〕评价标准

参考国家中医药管理局北方热病急症协作组、全国中医内科学会热病专业委员会修改、制定的【风温肺热病诊疗标准】，并结合中华人民共和国中医药行业标准【中医病证诊断疗效标准】制定。

总体评价：

1. 临床治愈：临床症状及肺部体征全部消失，影像学检查肺部阴影完全吸收。

2. 显效：临床症状及肺部体征大部分消失，影像学检查肺部阴影大部分吸收。

3. 好转：部分症状消失，肺部体征或影像学检查有所减轻。

4. 无效：症状和体征未减轻或加重者。

〔二〕评价内容

1. 临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征；

2. 生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等；

3. 一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标；

4. 微生物学指标；

5. 胸部影像学。

牵头分会：

中华中医药学会内科分会

牵头人：

李建生〔河南中医药大学〕

主要完成人：

李素云〔河南中医药大学第一附属医院〕

王明航〔河南中医药大学第一附属医院〕

苏惠萍〔北京中医药大学东直门医院〕

苗 青〔中国中医科学院西苑医院〕

李建生〔河南中医药大学〕

风温肺热病〔重症性肺炎〕中医临床路径

〔2018年版〕

路径说明：本路径适用于西医诊断为重症社区获得性肺炎住院患者。

一、风温肺热病〔重症社区获得性肺炎〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

中医诊断：第一诊断为风温肺热病〔TCD编码：BNW031〕。

西医诊断：第一诊断为重症社区获得性肺炎〔ICD-10编码：J15.903〕

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

〔1〕中医诊断标准：参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

〔2〕西医诊断标准：参照【中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)】。

2.证候诊断

参照【社区获得性肺炎中医证候诊断标准〔2011版〕】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

风温肺热病〔重症社区获得性肺炎〕临床常见证候：

痰热壅肺证

热陷心包证

邪陷正脱证

肺热腑实证

〔三〕治疗方案的选择

参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.诊断明确，第一诊断为风温肺热病〔重症社区获得性肺炎〕。

2.患者病情适合并愿意接受中医治疗。

〔四〕标准住院日≤28天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合风温肺热病〔社区获得性肺炎〕的患者；

2.社区获得性肺炎中符合重症肺炎条件的患者；

3.若同时具有其他疾病诊断，在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点，注意观察证候的动态演变及其规律；密切注意观察患者的神志变化，以免出现阴竭阳脱的变证。

〔七〕入院检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规、胸部影像学检查、痰培养+药敏、血培养〔T>38.5℃〕、呼吸道病毒等病原学检查；C反应蛋白、肝功能、肾功能、血脂血糖、电解质、降钙素原、BNP、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验、心电图。

2.可选择的检查项目：传染病筛查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病〕、BNP、类风湿因子、甲状腺功能、T淋巴细胞亚群、结核抗体、T-SPOT、血沉等。

〔八〕治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

痰热壅肺证：清热解毒、宣肺化痰

肺热腑实证：清肺定喘、泻热通便

热陷心包证：清心凉营、豁痰开窍

邪陷正脱证：益气救阴、回阳固脱

2.辨证选择静脉滴注中药注射液

3.其他中医特色疗法

〔1〕中药离子导入疗法

〔2〕中药保留灌肠

4.西药治疗

5.护理调摄。

〔九〕出院标准

1. 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足以下4项指标：心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、收缩压≥90mmHg、氧饱和度≥90%〔或者动脉氧分压≥60mmHg，未吸氧状态〕；

2.可以转为口服药物治疗；

3.不需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况。

〔十〕变异及原因分析

1.治疗期间伴有其他基础疾病或并发症〔心肌梗死、急性脑血管意外等〕，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用；

2.治疗期间病情加重，需要其他处理的〔如需要体外膜肺氧合ECMO、连续肾脏替代疗法CRRT等〕，归入其他路径；

3.因患者或家属的个人意愿影响本路径执行时，退出本路径。

二、风温肺热病(重症社区获得性肺炎)中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为风温肺热病〔重症社区获得性肺炎〕〔TCD编码： BNW031、ICD-10编码：15.903〕

患者姓名： 性别：年龄：住院号：

发病时间：年月日 住院时间：年 月日 出院时间：年 月日

标准住院日：≤28 天 实际住院日：天

中华中医药学会内科分会牵头分会：

牵头人：

李建生〔河南中医药大学〕

主要完成人：

李素云〔河南中医药大学第一附属医院〕

王明航〔河南中医药大学第一附属医院〕

苏惠萍〔北京中医药大学东直门医院〕

苗 青〔中国中医科学院西苑医院〕

李建生〔河南中医药大学〕