第二節 風溫肺熱病(重症肺炎)

風溫肺熱病〔重症肺炎〕中醫診療方案

〔2018年版〕

一、診斷

〔一〕疾病診斷

1.中醫診斷標準

參照【社區獲得性肺炎中醫診療指南(2011版)】【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

〔1〕病史及發病特點：起病急，傳變快，病程短，四季發病，以冬春多見。

〔2〕臨床表現：發病初起，發熱重惡寒輕、咳嗽、咳痰不爽、頭痛、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼、脈浮數，或高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰色黃或帶血絲，病情嚴重者可出現神昏譫語，舌紅苔黃或膩、脈滑數。

2.西醫診斷標準

參照【中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)】，符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷爲重症肺炎。

主要標準：〔1〕需要氣管插管行機械通氣治療；〔2)膿毒症休克經積極液體復甦後仍需要血管活性藥物治療。次要標準：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數≤250mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和〔或〕定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14mmol/L；(6)收縮壓<90mmHg需要積極的液體復甦。

〔二〕證候診斷

參照【社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準〔2011版〕】【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.痰熱壅肺證：主症：咳嗽，痰多，痰黃，痰白干黏，胸痛，舌質紅，舌苔黃、膩，脈滑、數。次症：發熱，口渴，面紅，尿黃，大便乾結，腹脹。

診斷：①咳嗽甚則胸痛；②痰黃或白干黏；③發熱，口渴；④大便乾結或腹脹；⑤舌質紅，或舌苔黃或黃膩，或脈數或滑數。

具備①、②2項，加③、④、⑤中的2項。

2.肺熱腑實證：肺熱腑實證是基於上述痰熱壅肺證而突出腹脹、便秘、苔黃膩或黃滑，脈右寸實大的腑實特徵。

3. 熱陷心包證：主症：咳嗽，甚則喘息、氣促，身熱夜甚，心煩不寐，神誌異常，舌紅、絳，脈數、滑。次症：高熱，大便乾結，尿黃，脈細。

診斷：①咳嗽或喘息、氣促；②心煩不寐、煩躁甚或神志恍惚、昏蒙、譫妄、昏憒不語；③高熱、身熱夜甚；④舌紅甚至紅絳，或脈滑數或細數。

具備①、②中的2項，加③、④中的1項。

4.邪陷正脫證：主症：呼吸短促，神志模糊，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微、細、疾促。次症：面色潮紅，身熱，煩躁，舌質淡、絳。

診斷：①呼吸短促和〔或〕神志模糊；②面色蒼白或潮紅、大汗淋漓和〔或〕四肢厥冷；③舌質淡或絳少津，脈微細欲絕或疾促。

具備①項，加②、③中的任何一項。

二、治療方法

〔一〕辨證論治

1.痰熱壅肺證

治法：清熱解毒、宣肺化痰

推薦方藥：貝母瓜蔞散合清金降火湯〔加減〕。藥物組成：瓜蔞、浙貝母、石膏、苦杏仁、知母、白頭翁、連翹、魚腥草、黃芩、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

2.肺熱腑實證

治法：清肺定喘、瀉熱通便

推薦方藥：宣白承氣湯加減。藥物組成：生石膏、生大黃、苦杏仁、瓜蔞皮、膽南星、枳實、厚朴、火麻仁、桑白皮、葦莖蘆根？等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

3.熱陷心包證

治法：清心涼營、豁痰開竅

推薦方藥：清營湯合犀角地黃湯加減。藥物組成：水牛角、生地黃、玄參、麥冬、赤芍、金銀花、連翹、黃連、梔子、天竺黃、丹參、石菖蒲等。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

4.邪陷正脫證

治法：益氣救陰、回陽固脫

推薦方藥：陰竭者以生脈散加減，藥物組成：生曬參、麥冬、五味子、山萸肉、龍骨、牡蠣；陽脫者以四逆加人參湯加減：紅參、生、制？附子、乾薑、龍骨、牡蠣、炙甘草。或具有同類功效的中成藥〔包括中藥注射劑〕。

辨證論治同時應根據不同季節的氣候特點〔時〕、不同的地域環境特點〔地〕以及患者的年齡、性別、體質〔人〕等不同特點來進行選擇用藥。

〔二〕其他中醫特色療法

〔1〕中藥離子導入療法：應用中藥(二花液、紫草液、魚腥草液等)進行離子導入。辨證取穴，或於肺炎有濕囉音的部位，具有加速肺部炎症吸收的作用。

〔2〕中藥灌腸療法：用於肺炎高熱不退或喘咳劇烈，或嗜睡昏迷者應用中藥灌腸方治療。

〔三〕西藥治療

參照【中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)】。對於重症肺炎，早期採用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩定後可根據病原學進行針對性治療，或降階梯治療。抗生素治療要儘早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP後4h內使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。重症肺炎除有效抗感染治療外，患者補液、保持水電解質平衡、營養支持以及物理治療等輔助治療也是必要的。合併低血壓的患者早期液體復甦是降低嚴重病死率的重要措施。低氧血症患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預後的重要治療手段，霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用於CAP的治療。

〔四〕護理調攝要點

1.情志調護：與患者多進行面對面的溝通，給患者予耐心的開導、熱心的撫慰與鼓勵，幫助患者正確認識自己的病情、保持心情舒暢，了解治療的過程與方法，建立戰勝疾病的信心。

2.生活調護：囑患者注意保暖，避免風寒並儘量選擇向陽的居室居住，保持室內乾燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒菸酒，加強體質鍛鍊，預防感冒。

3.飲食調護：選擇高蛋白、高維生素、營養豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。

三、療效評價

〔一〕評價標準

參考國家中醫藥管理局北方熱病急症協作組、全國中醫內科學會熱病專業委員會修改、制定的【風溫肺熱病診療標準】，並結合中華人民共和國中醫藥行業標準【中醫病證診斷療效標準】制定。

總體評價：

1. 臨床治癒：臨床症狀及肺部體徵全部消失，影像學檢查肺部陰影完全吸收。

2. 顯效：臨床症狀及肺部體徵大部分消失，影像學檢查肺部陰影大部分吸收。

3. 好轉：部分症狀消失，肺部體徵或影像學檢查有所減輕。

4. 無效：症狀和體徵未減輕或加重者。

〔二〕評價內容

1. 臨床表現：包括呼吸道及全身症狀、體徵；

2. 生命體徵：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等；

3. 一般實驗室檢查：包括血常規、血生化、血氣分析、C反應蛋白、降鈣素原等指標；

4. 微生物學指標；

5. 胸部影像學。

牽頭分會：

中華中醫藥學會內科分會

牽頭人：

李建生〔河南中醫藥大學〕

主要完成人：

李素雲〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

王明航〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

蘇惠萍〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

苗 青〔中國中醫科學院西苑醫院〕

李建生〔河南中醫藥大學〕

風溫肺熱病〔重症性肺炎〕中醫臨床路徑

〔2018年版〕

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷爲重症社區獲得性肺炎住院患者。

一、風溫肺熱病〔重症社區獲得性肺炎〕中醫臨床路徑標準住院流程

〔一〕適用對象

中醫診斷：第一診斷爲風溫肺熱病〔TCD編碼：BNW031〕。

西醫診斷：第一診斷爲重症社區獲得性肺炎〔ICD-10編碼：J15.903〕

〔二〕診斷依據

1.疾病診斷

〔1〕中醫診斷標準：參照【社區獲得性肺炎中醫診療指南(2011版)】【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

〔2〕西醫診斷標準：參照【中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)】。

2.證候診斷

參照【社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準〔2011版〕】【中醫病證診斷療效標準】〔ZY/T001.1-94〕、【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

風溫肺熱病〔重症社區獲得性肺炎〕臨床常見證候：

痰熱壅肺證

熱陷心包證

邪陷正脫證

肺熱腑實證

〔三〕治療方案的選擇

參照【社區獲得性肺炎中醫診療指南(2011版)】【中醫內科常見病臨床診療指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。

1.診斷明確，第一診斷爲風溫肺熱病〔重症社區獲得性肺炎〕。

2.患者病情適合併願意接受中醫治療。

〔四〕標準住院日≤28天

〔五〕進入路徑標準

1.第一診斷必須符合風溫肺熱病〔社區獲得性肺炎〕的患者；

2.社區獲得性肺炎中符合重症肺炎條件的患者；

3.若同時具有其他疾病診斷，在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

〔六〕中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌脈的特點，注意觀察證候的動態演變及其規律；密切注意觀察患者的神志變化，以免出現陰竭陽脫的變證。

〔七〕入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規、尿常規、大便常規、胸部影像學檢查、痰培養+藥敏、血培養〔T>38.5℃〕、呼吸道病毒等病原學檢查；C反應蛋白、肝功能、腎功能、血脂血糖、電解質、降鈣素原、BNP、動脈血氣分析、凝血功能、G試驗、GM試驗、心電圖。

2.可選擇的檢查項目：傳染病篩查〔B肝、C肝、梅毒、愛滋病〕、BNP、類風濕因子、甲狀腺功能、T淋巴細胞亞群、結核抗體、T-SPOT、血沉等。

〔八〕治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

痰熱壅肺證：清熱解毒、宣肺化痰

肺熱腑實證：清肺定喘、瀉熱通便

熱陷心包證：清心涼營、豁痰開竅

邪陷正脫證：益氣救陰、回陽固脫

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.其他中醫特色療法

〔1〕中藥離子導入療法

〔2〕中藥保留灌腸

4.西藥治療

5.護理調攝。

〔九〕出院標準

1. 患者診斷明確，經有效治療後病情明顯好轉，體溫正常超過24h且滿足以下4項指標：心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、收縮壓≥90mmHg、氧飽和度≥90%〔或者動脈氧分壓≥60mmHg，未吸氧狀態〕；

2.可以轉爲口服藥物治療；

3.不需要進一步處理的併發症及精神障礙等情況。

〔十〕變異及原因分析

1.治療期間伴有其他基礎疾病或併發症〔心肌梗死、急性腦血管意外等〕，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用；

2.治療期間病情加重，需要其他處理的〔如需要體外膜肺氧合ECMO、連續腎臟替代療法CRRT等〕，歸入其他路徑；

3.因患者或家屬的個人意願影響本路徑執行時，退出本路徑。

二、風溫肺熱病(重症社區獲得性肺炎)中醫臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷爲風溫肺熱病〔重症社區獲得性肺炎〕〔TCD編碼： BNW031、ICD-10編碼：15.903〕

患者姓名： 性別：年齡：住院號：

發病時間：年月日 住院時間：年 月日 出院時間：年 月日

標準住院日：≤28 天 實際住院日：天

中華中醫藥學會內科分會牽頭分會：

牽頭人：

李建生〔河南中醫藥大學〕

主要完成人：

李素雲〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

王明航〔河南中醫藥大學第一附屬醫院〕

蘇惠萍〔北京中醫藥大學東直門醫院〕

苗 青〔中國中醫科學院西苑醫院〕

李建生〔河南中醫藥大學〕