第八节 手足口病(重型)

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕诊断标准

根据国家卫生健康委员会发布的【手足口病诊疗指南〔2018年版〕】[1]，结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。

1.流行病学史

常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。

2.手足口病的临床表现及分期、分型

根据疾病的发生发展过程对手足口病进行分期、分型。

第1期〔出疹期〕主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。

第2期〔神经系统受累期〕少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。

第3期〔心肺功能衰竭前期〕表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。

第4期〔心肺功能衰竭期〕3期基础上迅速出现心动过速〔个别患儿心动过缓〕、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。此期属于手足口病重症危重型。

第5期〔恢复期〕体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。

3.临床诊断病例

有流行病学史，符合上述第2期〔神经系统受累期〕临床表现诊断为手足口病〔重型〕。

4.确诊病例

在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。

〔1〕肠道病毒〔CV-A16、EV-A71等〕特异性核酸检查阳性。

〔2〕分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

〔3〕急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。

〔4〕恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。

〔二〕中医证候诊断

根据国家中医药管理局发布的【中医药治疗手足口病临床技术指南(2012年版)】[2]，重型手足口病属于湿热动风证。

临床表现：高热，易惊，肌肉瞤动，瘛瘢，或见肢体痿软，无力，呕吐，嗜睡，甚则昏矇，舌暗红或红绛苔黄膩或黄燥，脉弦细数指纹紫滞。

二、治疗方法

〔一〕一般治疗

注意隔离，避免交叉感染。休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理，注意药物及物理降温。

〔二〕辨证论治

证型：湿热动风证。

治法：解毒清热、熄风定惊。

基本方药：羚角钩藤汤加减。

方药组成：羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、薏苡仁、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。或采用具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。每日l剂，水煎100~150 ml，分3~4次口服。

中药灌肠：方药：清热解毒中药，藿香9g、败酱草12g、黄芩6g、青蒿10g、栀子5g、薏苡仁20g；方法：浓煎取汁50ml或采用配方颗粒剂溶于50ml热水，放置至37~38℃后灌肠，以50ml注射器抽吸药液，前端连接一次性肛管〔长度8cm或12cm，直径2.3mm〕，嘱患儿侧卧位，抬高臀部10cm，将一次性肛管插入肛门6~10cm，缓慢注入药液；推完药液，拔除一次性肛管，捏合臀部，让药液尽可能保留较长时间〔20min以上〕，灌肠每日1次。

〔三〕外治法

局部治疗：针对口腔局部病变，可用清热解毒、利咽生肌的中药或中成药局部应用。

针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

〔四〕护理调摄要点

1.饮食调理：宜予清淡流质饮食，避免辛辣刺激食物，多饮水，保证液体和营养充足。对于进食差或不能进食的患儿，可以采用鼻饲。

2.皮肤护理：注意保护皮肤清洁和疱疹处理，防止溃破感染。

3.全身观察：注意精神、神志、呼吸、心率、心律、体温、血压等变化，观察舌苔、大小便、末梢循环状况、神经系统症状等情况。

三、疗效评价

〔一〕 评价标准

1.中医临床证候疗效判定标准：

依据2002年【中药新药临床研究指导原则】拟定证候判定方法及标准：积分评定法采用尼莫地平积分法，即〔治疗前积分-治疗后积分〕/治疗前积分×100％。

痊愈：疗程结束时，中医证候积分值减少≥95%；

显效：疗程结束时，中医证候积分值减少≥70%；

有效：疗程结束时，中医证候积分值减少≥30%；

无效：疗程结束时，中医证候积分值减少＜30%。

2.疾病疗效评定标准

显效：一般状态明显好转，神经系统症状消失，体温48h内恢复正常，皮疹开始消退，5天内未再出现新的皮疹，进食好转，正常玩耍。

有效：一般状态好转，神经系统症状好转，体温72h内恢复正常，皮疹开始消退，5天内未再出现新的皮疹，能正常进食，正常玩耍。

无效：治疗7天仍有发热或有新的皮疹出现，不能进食，神经系统症状无改善，呼吸循环衰竭，出现多种并发症。

〔二〕评价方法

1.评价依据：手足口病重型病例临床症状体征量化分级标准，参考【中药新药临床研究指导原则】[3]〔中国医药出版社出版，2002年〕中拟定手足口病中医临床症状体征量化分级标准〔见附表〕。

2.评价时点：手足口病重型病例临床应每1～2h观察一次，重点观察体温、脉搏、心率、心律、呼吸、血压、精神状态、末梢循环状况、神经系统症状等，同时注意皮疹、口腔溃疡、饮食等一般情况。随时了解病情变化，尤其注意有无神经源性肺水肿及脑疝等病情突变的表现。

3.信息收集：通过对生命体征、精神状态、临床症状等中医四诊、查体收集相关的临床信息；由医护人员进行评价。

附表：手足口病中医临床症状体征量化分级标准

参考文献

[1] 国家卫生健康委员会.手足口病诊疗指南(2018年版)[J].传染病信息,2018,31(3):193-198.

[2]中医药治疗手足口病临床技术指南(2012年版)[J].浙江中西医结合杂志,2012,(9):750.

牵头分会：

中华中医药学会感染病分会

牵 头 人：

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

主要完成人：

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

靳 华〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

汪晓军〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

张国梁〔安徽中医药大学第一附属医院〕

中医临床路径

2018年版

路径说明:

本路径主要适用于明确诊断为手足口病(重型)的住院患者

一、手足口病〔重型〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象

第一诊断为手足口病〔重型〕〔ICD-10编码：B08.401〕。

〔二〕诊断依据

1.疾病诊断

参照【手足口病诊疗指南〔2018年版〕】。

2.疾病分期

参照【手足口病诊疗指南〔2018年版〕】的分期标准，2期适用于本路径。

3.证候诊断

参照【中医药治疗手足口病临床技术指南(2012年版)】，重型手足口病属于湿热动风证。

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的【手足口病〔重型〕中医诊疗方案〔2018年版〕】。

1.诊断明确，第一诊断为手足口病。

2.监护人同意接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤10天

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合手足口病〔ICD-10 编码:B08.401〕。

2.疾病分型属于重型，中医辨证属于湿热动风证。

3普通型、危重型病例不进入路径。

4.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，可以进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

收集患儿发热、皮疹、疱疹、神经系统症状体征〔如嗜睡、烦躁、惊厥、肢体抖动、头痛〕、舌象、脉象等特点，并记录动态变化。

〔七〕入院检查的项目

1.必需的检查项目

〔1〕血常规、尿常规、大便常规；

〔2〕肝功能、肾功能、血糖、心肌酶谱、血清电解质；

〔3〕肠道病毒(CoxAl6、EV71等)特异性核酸检测；

〔4〕分离出肠道病毒，并鉴定为CoxAl6、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒；

〔5〕血清CoxAl6、EV71病毒中和抗体；

〔6〕心电图、胸片；

〔7〕头颅CT或MRI。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血气分析、心脏彩超、脑脊液、脑电图，其他病毒标志物如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒特异性抗体等。

〔八〕治疗方法

参照中华中医药学会发布的【手足口病〔重型〕中医诊疗方案〔2018年版〕】。

湿热动风证：解毒清热、熄风定惊。

1.一般治疗

2.选择具有解毒清热、熄风定惊作用的中药汤剂口服或结肠滴注，或具有同类作用的中成药口服或静脉滴注。

3.局部治疗

4.护理调摄

〔九〕出院标准

1.体温恢复正常，一般状况良好，神经系统症状消失，疱疹、皮疹基本消退。

2.血常规、血气分析、血糖等指标恢复正常。

〔十〕变异及原因分析

1.合并其他系统疾病、需要进一步治疗，导致住院时间延长；

2.治疗期间患儿病情转化为危重型，退出本路径；

3.因患者或监护人的意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、手足口病〔重型〕中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为手足口病〔重型〕〔ICD-10 编码：B08.401〕

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤10天 实际住院日：天

牵头分会：

中华中医药学会感染病分会

牵 头 人：

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

主要完成人：

李秀惠〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

李 丽〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

靳 华〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

汪晓军〔首都医科大学附属北京佑安医院〕

张国梁〔安徽中医药大学第一附属医院〕