徐經世談中醫肝病證治

第二屆國醫大師徐經世是我國著名中醫內科學大家，出身於中醫世家，系安徽中醫徐氏醫學第三代傳承人。他在中醫肝病方面繼承了先賢之精華，多有研究，頗具心得，創立了治肝『三十二字法』等，豐富和發展了當代中醫肝病學理論。現將徐經世有關中醫肝病證治規律、治療法則等獨特認識整理總結如下，以供同道學習。

肝的生理特性

肝之生理功能覆蓋面廣，爲將軍之官，主司謀慮。徐經世在臨床雜病中不僅提出婦科諸病從肝論治，內科雜病也有很多可以從肝論治。

首主疏泄

從五行來說，肝屬木，木宜調達，不得曲直，以調爲暢，主以疏泄。而在精神情志方面，人的一切謀劃和行動，都取決於肝膽的施令。所謂出謀在肝，行動在膽。膽屬六腑之一，又有『奇恆之腑』之稱，主有決斷之權。膽是一個中空的器官，功能爲貯藏和排泄膽汁，與肝同主疏泄，以助消化。所謂疏泄，簡而言之即是疏通調達，人體水谷消化、氣血流通、水液代謝、沖任二脈功能運行均賴於此。

陰陽互動

『陰陽』二字，內涵深奧，【素問·陰陽離合論】所說：『陰陽者數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也。』人體病理現象的產生同樣根源於陰陽的變化。

肝爲體陰用陽之髒，陽主動，動則有爲；陰主靜，靜則有守。『體陰』是指肝的陰血和陰液，以陰的物質來促使陽之運動。因陽無物，其動力賴於陰液帶動。肝爲五臟貯藏精微物質，被人身各組織利用，是維持生命活動的基本。然五臟的精微既要保持充滿，又決不能因滿而壅實。那麼，如何保持滿而不實？則當需依賴於肝膽的制化和疏泄。生中有制，制中有生，方能運行不息，使人的生命活動處於常態。言及肝藏血，以女子器官的需求爲例：肝藏血起到調節沖任，控制經潮作用，並化精入腎，達到乙癸同源，陰陽互根。

主司內外

筋屬於肝，與骨相合是人體外形的主要支架。肝之脈絡，上入於目，交至巔腦，循經而下榮於爪甲，併入於陰，歸宿於下。

故肝在人體結構和生命活動中的作用不可替代，尤其與女性的生理特點有直接關聯。

肝病病因

中醫學認爲肝病的病因有內外，內爲七情內傷，外由六淫所侵，首以風淫爲患，內傷多由情志所致或生活失節所影響。肝主情志，其條達之性可以調暢臟腑氣機，使之平衡。調肝是多病種治療、康復的重要策略和法則，如清代周學海所著【讀醫隨筆】明示：『醫者善於調肝，乃善治百病。』今之學者對肝病產生原因歸納爲二：一是化學物的產生對人們生活的影響，並引起疾病譜的變化，其危害增多，常常引發肝損害；二是現代不良生活方式，高熱量飲食及體力支付過少引發肥胖及脂肪肝的流行。

病因是病機的元素，以因求機這是中醫治病的前提，而如何辨明病機又是治病求效的關鍵。如見積聚性疾病要知其形成是由無形之氣所決定。陽不化氣，故陰成形而不化。所以，析因求機是做好中醫臨床的重要環節。

風淫爲肝病之首。如何認識『風』，可用杜甫的『隨風潛入夜，潤物細無聲』來理解。風爲百病之長，爲諸邪致病的先導，透過腠理侵襲人體，或在皮膚，或在經脈，或在臟腑，變化多端，無處不及，治療所運用的祛風藥也像風一樣，徐徐透散而除之。

肝病病機

若欲知人之病，先知人之常。對於病機之辨，具體而言即是辨『機微』『機關』『機宜』。

辨『機微』：本著『有諸內者，必形於外』的原則，司外揣內，仔細分析四診所得資料，尤其要重視那些不易察覺或容易被忽略的變化，見微知著，從而得出正確判斷。

辨『機關』：在面對採集到的各種繁雜症狀時要透過現象看本質，抓住其最主要矛盾，集中力量解除關鍵，即所謂『擒賊先擒王』，從而達到『四兩撥千斤』的效用。

辨『機宜』：是辨別病情所處的不同階段及病變部位的不同，隨機應變，因勢利導。除此，要辨時宜，對患者所處的時空環境、季節的更替、日夜的變化對病情的影響加以注意。

至於肝病病機之辨，要根據肝的生理及其病變之因而看出其病機。比如，要看出疏泄的不及與太過的兩種病理變化。疏泄不及是由肝氣鬱結形成的，臨證表現多端。疏泄太過是指肝陽升動太過形成肝火上炎、肝氣上逆等病理變化。

肝病治則

從中醫辨證學可見肝病的證候約有十多種：肝鬱證、肝痹瘀血證、肝氣證、肝風證、肝火證、黃疸濕熱諸毒證、肝寒證、上熱下寒證、肝虛證、肝水證等。徐經世按照五行生剋之理對治療肝病提出『四法』。

疏肝理氣、調達木郁

肝爲風木之髒，喜條達而惡抑鬱。按照【難經·四十一難】所言：『肝者，東方木也。木者，春也。』肝在五行屬木，與春氣相通，以木之升發、生長、條達之性來形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏，可使氣行而不滯；其泄，可使氣散而不郁。肝疏泄正常則能維持全身氣機暢達，升降平衡、經脈通暢、氣血沖和、情志悅舒、臟腑協調。肝疏泄失常則致氣機鬱結而爲病，見有悶悶不樂、噯氣頻作、胸脅痛脹、煩躁易怒、女子月經不調等，治療當遵條達木郁之旨。無論肝病在初、中、末任何一個階段，疏通氣血這個原則應貫穿其始終。

後世醫賢李東垣作【脾胃論】十分注意疏通肝木；朱丹溪雖善用苦寒，卻妙於開郁，方藥如獨勝丸；葉天士創通絡法同時巧寓疏肝。這說明治肝方法雖多，掌握『舒氣令調』的原則是提高療效的關鍵。

理脾和胃、和煦肝木

理脾和胃的法則是治療肝病的必然走向，所謂『見肝之病，知肝傳脾』『木得土而達』。肝之疏泄失常，致『郁而不達，其氣乘脾』，治先理脾和胃，以土資木。須注意的是，此法針對肝偏於實之證，治當先實脾。若治肝虛者，則宜直補本宮，以防外侮。

補益腎水、清平相火

此法的提出源於肝腎的五行生化關係，肝屬木，腎屬水，水生木。肝腎同源，彼此互化，肝藏血，腎藏精，肝血賴腎精的滋養而不虛，腎精賴肝血充養而不虧。若肝病及腎，肝腎陰虛，陰不制陽，虛火內擾，臨床則表現爲脅肋隱痛、肢體麻木、目乾眼花、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、失眠多夢等症，治療需以母補子，方用一貫煎、二至丸等。

一貫煎首見於【續名醫類案·卷十八·心胃痛】，後世所傳之【柳州醫話】系清咸豐年間王孟英所輯，非本人所作。在【續名醫類案】中載有高鼓峰、呂東莊二案胃痛治驗的按語中見到。魏之秀說：『高呂二案持論略同，而俱用滋水生肝飲，而予早年亦用此，卻不甚應，乃自創一方名一貫煎，用北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞、川楝子六味出入加減，投之如應桴鼓，口苦燥者加酒連尤捷，可純治脅痛吞酸疝瘕，一切肝病。』魏氏認爲本方立法遣藥本於臟腑制化之理，如環相貫故名一貫。其組方首先是高氏滋水以育肝體的薪傳，進而更有魏氏養金水以制肝用的創新，可謂滋陰養肝、疏肝開郁的代表方。

活血化瘀、燮理陰陽

新病在氣，久病在血。若肝之疏泄失條日久，則氣血流行受阻而形成瘀血。治療應以活血化瘀、燮理陰陽之法，『宜養肝不宜伐肝』，方用燮樞湯、三陰煎等。

以上擬從肝之生理、病因、病機、治療法則論述，雖未言及現代醫學的肝病，但其治法和方藥對抑鬱症、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及膽系疾病都有確切療效。

肝硬化合併代謝性腦病案

王某，女，年未滿四十即身染B肝病毒，遷延日久而轉變爲肝硬化失代償期，中醫謂之『積聚』。病初曾多次接診，病情基於穩定，後因務工未加重視，2019年2月患者突發上消化道出血，住進醫院，檢查肝功能示：丙氨酸氨基轉移酶21IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶19IU/L，總蛋白56.1g/L，白蛋白34.5g/L，總膽紅素26.1umol/L，直接膽紅素11.2umol/L，間接膽紅素14.9umol/L；血常規示：白細胞計數3.22×109/L，中性粒細胞百分比79.1%，中性粒細胞絕對值2.54×109/L，紅細胞計數3.01×1012/L，血紅蛋白80g/L，血小板計數28.0×109/L；凝血酶原時間16.40s；血氨12.7umol/L；胸部CT+上腹部CT平掃及增強示：1.肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水、門脈高壓伴側支循環開放；2.心影增大，心包積液；3.右腎囊腫。經對症治療出血得以控制，但隨即出現言語不清漸至不能言語，口角流涎，雙上肢不自主抖動，於2019年2月20日查顱腦MRI示：兩尾狀核頭、基底節區異常信號，考慮代謝性腦病。經綜合治療後症狀未見明顯好轉遂於2019年3月1日由他院出院，以輪椅推入診室求於徐老以期中醫藥診治。視其形體消瘦，全身黃染，問之只納流食，二便失利，查舌質淡，苔黃膩，脈虛弦。

綜合分析，病爲『積聚』，實由臟腑盛衰變化失調所致，以『壯人無積，虛人則有之』而認知。今患者神志尚清，但不能言語。此爲『舌喑』，由痰阻心脈所致。因心開竅於舌，今受阻滯，故使舌不能自如轉運，而出現言語謇澀。因爲肝藏血，心主血脈，主宰神志，意識和思維活動均賴肝血供養，一旦失其所常，則可能導致言語失常。肝病及脾，脾虛則運化不良而產生內濕，化爲痰濁，心脈受阻，舌體不仁則致此症。治療應養肝體，利下竅，化痰濁，開心腦。

處方：北沙參20克，仙鶴草20克，淡竹茹10克，陳枳殼15克，赤小豆30克，瓜蔞皮仁各12克，遠志筒10克，膽南星10克，京菖蒲10克，絲瓜絡20克，生谷芽25克。10劑。

二診（2019年3月19日）：患者隨家屬一同前來，問話能夠表達片語。家屬介紹，藥進旬余，患者即全身黃染消退，大便通順，飲食有增。唯體弱多汗，夜寐煩躁難眠，少腹墜脹，小便短少，舌淡苔薄白而滑，脈來虛弦，按其轉機情況，守用原方出入，以觀其後。

處方：太子參25克，淮小麥50克，仙鶴草20克，淡竹茹10克，陳枳殼15克，遠志筒10克，膽南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，甘草梢6克，制二丑2克（後下），車前草15克。10劑。

另：安宮牛黃丸2粒，每服半粒，日2次開水送下。

三診（2019年4月16日）：藥後諸證均見緩解，言語漸清，言語有邏輯，正常神態，二便通暢。但由於病久，虛象明顯，體力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼熱，舌象如前，脈現右大於左，針對病情，予以滋養肝陰，寧心斂汗，清化痰濁，通腦開竅，糾偏救弊之劑以觀其後。

處方：北沙參20克，杭麥冬15克，淮小麥50克，仙鶴草20克，杭白芍30克，酸棗仁25克，遠志筒10克，膽南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，車前草15克，甘草5克，制二丑2克。

另：羚羊角顆粒1包，日2次，連服10天爲度，開水送下。

按：二診用安宮牛黃丸意在加強醒腦開竅，辟穢化濁。徐經世認爲安宮牛黃丸不僅用於高熱神昏病症，對於邪閉清竅所致神志不清或低熱不退等亦可取效。本案患者言語不出由痰濁閉阻心脈所致，故用之。三診患者手心灼熱，夜寐煩躁難眠，乃係心肝伏熱，故先後以安宮牛黃丸、羚羊角顆粒清瀉心肝。本案連診3次，藥進好轉，但肝病延至如斯，諸髒受及，呈本虛標實之勢，較爲棘手，現今中醫既要持積極態度，設法施治，又要注意逆轉，有條件應中西醫結合，分清主次，根據病因進行針對性調治，以提高患者生活質量。

（張國梁 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 王化猛 安徽省渦陽縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）