重症肝病重疏泄

重症肝病在臨床上治療困難、預後不良、進展迅速、病死率高，故備受關注。病因多由黃疸肝炎久延失治，濕熱侵襲，酒食不節，勞欲過度，情志、藥毒損傷所致。初病及氣，繼病及血與水，由肝及脾，進而及腎，終至肝、脾、腎俱虛，氣血水積於腹內。重症肝病急性發作多濕熱壅滯、疫毒熾盛邪實為主；慢性則多因肝脾腎俱虛，氣血水互結為患，本虛標實虛實夾雜。若病勢暴急，濕熱疫毒，熏灼肝膽，內陷心營，陰液耗竭，三焦俱病，陰陽皆傷，每致邪閉正脫。

1 清利法

李某，女，34歲，2010年3月22日初診。

患者有乙肝伴肝硬化病史多年，近來病情危重，住院半月余病情依然持續加重，繼而前來尋求中醫治療。刻診：抬入診室，精神萎靡，全身黃染，尪羸骨立，腹脹臍突，肚上青筋，納呆厭油，牙衄口苦，尿紅赤不利如醬油狀，大便不通，舌絳紅苔薄膩，脈洪滑粗散。肝功能示：總膽紅素316μmol/L，谷丙轉氨酶42U/L，穀草轉氨酶56U/L，總蛋白70.4g/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白41.9g/L。B超：肝硬化，門靜脈高壓，脾臟腫大，大量腹水（106毫米）。證屬黃疸久延失治，濕熱壅滯，熏蒸肝膽，疫毒熾盛，水濁停聚。暫擬疏利肝膽，清解祛濕，活血化瘀，通腑利水劑。

處方：1.綿茵陳30克，蒲公英30克，京赤芍30克，益母草25克，金錢草25克，半邊蓮25克，紫丹參25克，生麥芽30克，平地木20克，生大黃（後下）20克，柴胡15克，廣鬱金15克，虎杖15克，鮮藿香葉（後下）12克，姜厚朴12克。7劑，水煎服。2.滿天星茶2瓶。3.玄明粉60克，分3次沖服。

二診（4月19日）：藥後大便暢下日數十行，諸症顯輕，複查肝功能示：總膽紅素189μmol/L，谷丙轉氨酶35U/L，穀草轉氨酶42U/L，總蛋白66.3g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白35.1g/L；腹水(56毫米)。再擬前方去紫丹參，加雲茯苓30克，炒萊菔子25克，豬苓20克，大腹皮20克。12劑，水煎服。余如前法。

三診（5月10日）：牙衄止，腹脹消，溲清便暢。舌紅苔白薄，脈虛滑。擬前方改大腹皮15克，炒萊菔子20克。12劑，余方繼用。2010年5月31日複診：前症悉平，但見晚間腹小墜脹，腰脊酸疼，月事閉止5月後又行，色鮮紅量多。肝功能：總膽紅素32μmol/L，谷丙轉氨酶26U/L，穀草轉氨酶45U/L，總蛋白76.1g/L，白蛋白40.0g/L，球蛋白36.1g/L；B超：腹水（-）。繼擬前診方去虎杖、丹參、益母草；改平地木15克，赤芍20克，加二苓各20克，炒萊菔子20克，白蔻（後下）5克。10劑繼服以鞏固之。

按：西醫認為此病是慢加急性肝衰竭，中醫辨證屬於急黃範疇。此案藥選茵陳、蒲公英、虎杖苦甘寒以清利濕熱退黃為君；柴胡、生麥芽、厚朴、大腹皮疏肝理氣燥濕為臣；茯苓、豬苓滲濕利水，半邊蓮、益母草解毒利水，赤芍、鬱金、丹參涼血散瘀，大黃、玄明粉通腑泄熱，鮮藿香葉芳化辟穢，共為佐藥。鮮藿香葉一則防苦寒清泄偏盛，克伐陽氣，熱去寒生；二可加大本方辛散、芳化、泄濁之功。濕性黏膩重着，非燥不動，非化不起，非宣不散，非利不除。方中苦寒、苦溫並用，清熱祛濕而不傷陽，理氣燥濕而不耗陰。清、化、燥、利諸法並用，以使疫毒瘀熱之邪，分解於中焦，同時藉助大黃、玄明粉通腑泄熱之力，前後分消，邪有去路，以期達到截斷扭轉之效。滿天星為傘形科植物天胡荽的全草，又名翳子草、江西小金錢草等常生於陰濕之地，上海名醫陸士諤著【萬病驗方大全】引據各家經驗對本品退黃疸作用做過相關論述。凡遇重症肝病黃疸難消退者，可用之煎汁酌加蜂蜜代茶時飲，配合湯藥服用，常獲滿意療效。

2 化瘀法

‍徐某，女，38歲，2016年8月12日初診。

原發性膽汁性肝硬化病史5年余，口服熊去氧膽酸等西藥維持至今。患者近來因反覆消化道出血，於2016年7月中旬前往醫院行脾動脈栓塞術。術後反覆發熱，腹脹持續加劇，體重減少20公斤，繼而前來求治。刻診：攙入診室，面色灰黑，形銷骨立，腹脹如鼓，‍‍青筋暴露，脅疼不已，口苦泛惡，納呆不食，發熱惡寒，體溫38.6℃，溲黃赤大便溏薄，苔白滑膩質絳紫，脈滑數（126次/min）。血生化：總膽汁酸313.8μmol/L，總膽紅素99.1μmol/L，谷丙轉氨酶35U/L，穀草轉氨酶112U/L，總蛋白82.8g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白48.3g/L，鹼性磷酸酶392U/L，乳酸脫氫酶554.5U/L，C反應蛋白79.7mg/L。血常規：白細胞12.7×109/L，中性粒細胞計數9.5×109/L，血小板741×109/L。B超示：肝硬化，門靜脈高壓，腹水（81毫米）。證屬瘀熱阻於肝膽脾胃，少陽、陽明合病，臟腑失和，水氣內聚。擬和解少陽，清熱祛濕，內瀉熱結，‍化瘀利水劑。

處方：1.綿茵陳30克，金銀花30克，蒲公英25克，半邊蓮25克，柴胡15克，生黃芩15克，生曬參12克，姜半夏12克，生甘草6克，生薑3片、大棗5枚。2劑，水煎服（先服）。2.柴胡15克，赤芍30克，平地木25克，廣鬱金15克，生水蛭粉（分沖）6克，虎杖15克，蒲公英30克，雲茯苓30克，澤瀉25克，金錢草30克，焦二術各12克，鮮藿香葉（後下）15克，姜厚朴12克，半邊蓮30克，萊菔子25克，綿茵陳30克，生麥芽30克，大腹皮25克，生大黃（後下）15克。3劑，水煎服（後服）。3.甘草酸及羥考酮、利尿劑等漸停服用。‍

二診（8月24日）：藥進發熱即退，停服後又見熱起，大便溏薄，日行4~5次，余症悉緩，苔膩漸退，脈滑數。處方：1.一診1方加豬苓25克，雲茯苓20克，澤瀉20克，滑石15克。3劑。2. 一診2方。3劑。註：1、2方輪服。

三診（9月9日）：藥後諸症大緩，腹脹狀止，納食正常，寐眠欠佳，血常規：白細胞7.7×109/L，中性粒細胞計數3.3×109/L，血小板398×109/L；B超：腹水（53毫米），苔薄白滑膩，脈虛滑。擬：1、前診1方。4劑。2、前診2方。4劑，水煎服。註：1、2方輪服。9月27日擬前診二方去藿香葉、虎杖。6劑。2016年10月13日複診：諸症俱平，苔薄潤膩質偏黯紅，脈虛滑。血生化：總膽汁酸69.6μmol/L，總膽紅素35.9μmol/L，谷丙轉氨酶19U/L，穀草轉氨酶72U/L，鹼性磷酸酶176U/L，r-穀氨酰轉移酶181U/L，乳酸脫氫酶368.4U/L，C反應蛋白4.1mg/L；血常規：白細胞8.8×109/L，中性粒細胞計數4.9×109/L，血小板294×109/L，B超：腹水（-）。繼續擬前法化裁調治數月，諸症悉愈。‍

按：本病患脾動脈栓塞術後，雖住院輸液治療半月余仍見高熱不退，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等症，故先擬用柴胡劑退其熱，再予以清利化瘀劑。用法中赤芍、平地木、鬱金、水蛭、虎杖活血化瘀為主藥；輔以柴胡、生麥芽、姜厚朴、大腹皮、萊菔子行氣疏肝，氣行則血行而助祛瘀之力；佐以焦二術、茯苓、澤瀉健脾滲濕利水，鮮藿香葉芳化濕濁辟穢，茵陳配蒲公英、金錢草、半邊蓮清利濕熱從小溲中出，合大黃使邪熱瘀血隨大便而去。全方清熱化瘀行血，通腑利水泄濁，理氣行氣順氣，選藥性味平和，化瘀而不動血，以期收氣行水利血亦行之效。

3 溫化法

王某，男，54歲，2017年7月31日初診。

酒精性肝硬化確診多年，近來症劇住本地醫院半月余，並於7月27日抽腹水1500毫升脹滿不能緩解來診。刻診：摻入診室，右脅肋疼，口苦納呆，飲水難進，腹大脹滿，肢軟腿浮，涇溲不利，患者飲酒日進斤余已數十載，舌苔白滑膩質青紫，脈細澀。血生化：總膽紅素2.3μmol/L，谷丙轉氨酶47U/L，穀草轉氨酶80U/L，總蛋白62.2g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白31.8g/L，C反應蛋白36.5mg/L，澱粉酶2998U/L。複查彩超：大量腹水（108毫米），胰尾後方囊性占位，考慮胰尾囊腫（100×79毫米）。證屬病延日久，脾腎陽虛，氣化失職，濕熱互結，水濁停聚。擬益氣溫運，清熱祛濕，化氣利水，佐通腑劑。

處方：1.生黃芪55克，制附片15克，肉桂10克，炒二術各12克，綿茵陳30克，雲茯苓30克，半邊蓮25克，炒菔子25克，生麥芽25克，豬苓25克，平地木25克，大腹皮20克，澤瀉20克，柴胡15克，廣鬱金15克，姜厚朴12克。6劑，水煎服。2.生大黃40克(分三次後下)。3.利尿劑漸停。

‍二診（8月11日）：進食牛肉出現黑便2次，入住本地醫院5天並輸血400毫升。腹脹緩，納飲能進，身漸有力，寐淺易醒，苔白滑膩質黯淡，脈參前。

再擬前方化裁：1.生黃芪60克，雲茯苓30克，制附片15克，肉桂10克，炒白朮15克，生曬參12克，當歸身12克，澤瀉20克，豬苓20克，半邊蓮25克，白及片25克，生麥芽25克，炒萊菔子20克，平地木20克，姜厚朴10克，炒蒼朮10克，炙甘草6克。3劑，水煎服。2.炙黃芪35克，白及片25克，雲茯苓25克，半邊蓮25克，炒棗仁20克，甘杞子20克，大紅參12克，炒白朮15克，當歸身12克，遠志8克，炙甘草8克，香砂（後下）各6克。3劑，水煎服。3、胎盤一具研粉1次1.2克，1日3次藥液沖服。4.滿天星茶1瓶，代茶時飲。‍

三診（9月15日）：腹脹平，肢腫消，納食旺，寐眠改善，小溲不黃量多，夜尿4~5行，大便暢，苔薄白膩質偏黯，脈虛滑。查腹水：25毫米，胰尾占位40×52毫米，血澱粉酶276U/L，余（-）。再擬方前診方化裁繼用，朱氏復肝散一劑以鞏固療效。

按：腹部乃三陰聚集之地，脾為三陰之長，惟脾氣虛衰，水邪始得竊踞，鼓脹原發在肝，但病根在脾。臨證以益氣溫陽，化氣利水為主，待寒濕得散，即減少附桂之類溫燥之品，參用健脾益氣，化濕利水之法，防溫燥過用耗傷脾陰。生黃芪、制附片益氣扶正，溫補脾腎之陽，消陰寒水濕為君；生曬參、炒二術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾益氣，利水滲濕為臣；厚朴、生麥芽、萊菔子、香砂、大腹皮理氣寬中，化濕除滿，有氣行水行之義，茵陳、半邊蓮、平地木、鬱金清利濕熱，柴胡疏理滯氣，肉桂溫陽化氣，共為佐藥；炙甘草調和諸藥，與芪、術甘溫之品相伍又能加大益氣健脾之力，與附、桂辛溫之品相配可助溫陽散寒化濕之功，以為使藥。諸藥合用，共湊益氣溫運，清熱祛濕，化氣利水之功效。

4 養陰法

龍某，男，42歲，2017年5月8日初診。

乙肝肝硬化伴腹水病史多年，當地住院因保守治療療效不佳，建議上級醫院肝移植。即而前往上海某醫院，住院治療40餘日，抽胸、腹水多次，諸症不能減輕，胸滿腹脹依然，因不能移植繼而出院。出院診斷：1.乙肝肝硬化失代償期Child-Pu克hC級，胸腔積液（左側大量），腹腔積液（114毫米），低白蛋白血症，門脈高壓。2.腎病綜合徵。刻診：抬入診室，腹脹如鼓，胸滿腿浮，口乾且苦，夜半欲飲，納呆厭油，寐淺煩躁，溲黃赤淋漓難下，大便乾結，苔薄膩質紅瘦，脈弦細。血生化：總膽紅素53.50μmol/L，谷丙轉氨酶30U/L，穀草轉氨酶59U/L，總蛋白60g/L，白蛋白19g/L，球蛋白41g/L。證屬濕熱膠結日久，陰津耗傷，血瘀不行，水失輸布，停蓄胸腹。擬益氣扶正，清熱祛濕，滋養肝腎，養陰利水劑。

處方：1.生黃芪35克，生地黃30克，豬苓30克，雲茯苓25克，蒲公英30克，白茅根25克，石葦25克，半邊蓮25克，生麥芽25克，炒萊菔子25克，滑石粉20克，大腹皮20克，北沙參20克，麥冬20克，甘杞子15克，全當歸12克。7劑，水煎服。2.樟腦5克。3.原出院西藥恩替卡韋（已服用50餘日）、呋塞米、螺內酯繼用。4.小薊茅根飲。5.生曬參50克代茶時飲。

二診（5月22日）：諸症悉緩，胸滿、腹脹大減，納食稍增，口乾欲飲，小溲漸清，夜尿4~5次量多且暢，苔薄白膩質偏黯紅，脈弦細。再擬：1.前診方5劑。2.本方去大腹皮，改生黃芪55克；加懷山藥30克，六月雪25克，制萸肉15克。5劑。3.余方繼用（利尿劑已自行停服）。囑患者1、2方輪服。如法化裁加減服藥至2017年7月14日，諸症悉平，複查胸、腹水消盡，肝功能正常。繼續調治至今，除B超顯示肝硬化脾大，尿蛋白1+外，余無異。

按：黃疸病見口渴，若喜飲為濕熱化燥之徵象，說明熱勢較甚，津已虧損，正氣已衰，實為難治。本證住院期間因腹水難消，應用大劑利尿藥物又數次抽出大量胸、腹水，傷津耗液，以至肝腎陰虧，同時又有瘀血內停，病情已屬晚期，『陽虛易治，陰虛難調』此時溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。本方以生黃芪、生地益氣養陰為君；輔以豬苓、茯苓、滑石、白茅根清利養陰，北沙參、麥冬、甘杞子、當歸、萸肉滋養肝腎為臣；蒲公英、半邊蓮、石葦、六月雪清解通淋，生麥芽、炒萊菔子、大腹皮理氣助運共為佐藥。諸藥合用養陰而不滋膩助濕，利水而不過燥傷陰，且氣陰雙補，可謂切合病機，標本兼治之良法。

5 攻毒法

吳某，男，46歲，2010年6月2日初診。

患者因一月前因右上腹部突發劇痛昏厥，120急救至杭州某醫院，查示肝臟巨大腫瘤破裂所致，經搶救暫時血止，並告知其家人已屬晚期無法手術，右肺轉移灶？遂放棄治療，逢其鄉人推薦來診。有乙肝史，消瘦萎黃，右脅肋痛，腹部小脹，下肢浮腫，納食不佳，二溲尚暢，舌黯苔中白厚膩，脈弦細澀。查血生化：總膽紅素22.4μmol/L，谷丙轉氨酶49U/L，穀草轉氨酶91U/L，r-穀氨酰轉移酶118U/L，乳酸脫氫酶284U/L。B超：肝臟多發性不勻質性占位（最大約106×85毫米），腹腔積液（26毫米）。證屬濕熱瘀毒膠結，積聚脅下，脾虛肝鬱，邪勝正衰。暫擬舒肝健脾，清熱祛濕，活血化瘀，攻毒利水法。

處方：1.柴胡15克，當歸12克，赤白芍各15克，炙守宮12克，葶藶子15克，炙僵蠶20克，雲茯苓30克，炒二術各10克，鮮藿香葉（後下）12克，平地木25克，生麥芽25克，生甘草6克，蛇舌草30克，半邊蓮20克，全蟲6克。7劑，水煎服。2.仙鶴草700克，鮮白英200克，分包煎汁燉上方藥。3、滿天星茶2瓶，代茶時飲。

二診（6月13日）：藥後諸症悉緩，苔薄白滑膩罩黃，脈沉細弦澀取之無力。擬：一診方加田基黃20、敗醬草25克，蒲公英25克。10劑。2.余方繼用。

三診（7月13日）：藥後諸症大緩，體重亦增加，苔中白膩漸薄，脈參前。擬前方15劑，余法繼續用。如此服之年余，又配合以蜣螂蟲、水蛭、蜈蚣等諸蟲類藥為細粉與湯劑同服，肝臟腫塊逐漸縮小。2012年7月9日，因大量吸煙右肺轉移癌發作，症見高熱、咳嗽、咯血數日亦本院服用中藥數劑後症平，後繼續服原方中藥化裁出入至2016年9月2日複查：納溲正常，體重增加30餘斤，肝功能正常，彩超示脂肪肝，X片：右中肺轉移性疾患不除外？右肋膈角變鈍，請結合臨床考慮。囑其好生調攝，每年體檢1~2次，至今未再復發。

按：肝癌類似病在古醫籍中見於『肝積』『脾積』『息賁』『積聚』『症』等。本病本虛標實，肝腎陰血虧損，脾胃虛弱而致濕濁瘀毒蘊結之症積為患。本病發病多較緩慢，然而一旦發病則病情發展迅速，病機轉化急劇。肝癌病在肝，與脾、胃、腎有密切關係，肝鬱脾虛，濕熱瘀毒為肝癌發病機制，故舒肝健脾，清熱祛濕，活血化瘀，攻毒散結為其治療大法。方中以守宮、全蟲、炙僵蠶攻毒散結為君；柴胡、生麥芽疏肝鬱理氣滯，炒二術、茯苓健脾和中祛濕，共用為臣；仙鶴草、當歸、芍藥、平地木補虛柔肝化瘀，白英、蛇舌草、半邊蓮、葶藶子清解抗癌利水為佐；甘草調和諸藥為使。其中大劑量仙鶴草煎湯代水加入辨證方中，乃借鑑當代著名中醫朱良春經驗，補虛同時亦有良好的抗癌作用，且無任何不良反應，實屬此類疾患之良藥。諸藥相伍，氣血兩調，肝脾同治，理氣行瘀，清熱祛濕，破積消症，攻毒利水，相得益彰，扶正祛邪，攻中寓補，久服長用，亦無耗氣傷津之弊。

重症肝病屬於中醫黃疸、鼓脹、急黃等範疇，其證（病）名首見於【內經】。張仲景確立了『諸病黃家，但利其小便』治則，創製茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散等方劑應用至今。後世醫家提出黃疸與傳染有關，孫思邈【備急千金藥方·黃疸】曰：『時行熱病，多必內瘀着黃』。

肝病一般病程均較緩慢，若濕熱疫毒來勢兇猛，則發病急驟迅速，黃疸持續加重，出現膽酶分離，大量胸、腹水，低白蛋白血症，狀況極差，症狀突出，病歿尤多。張子和云：『邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也……先論攻其邪，邪去而元氣自復也。』醫家但遇此疾者，斷不可畏其體衰，予以平淡無用之物，當直以疏泄攻邪為主，奪病之大勢，方可挽狂瀾，起人於生死。待轉危為安後，再行丹溪、景岳法方善。『人之所病，病疾多；醫之所病，病道少。』誠如斯言。（王三陽 安徽省六安新華中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）