重症社區獲得性肺炎_風溫肺熱病中醫臨床路徑

風溫肺熱病（重症社區獲得性肺炎）中醫臨床路徑

（2018年版）

路徑說明：本路徑適用於西醫診斷為重症社區獲得性肺炎住院患者。

一、風溫肺熱病（重症社區獲得性肺炎）中醫臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

中醫診斷：第一診斷為風溫肺熱病（TCD編碼：BNW031）。

西醫診斷：第一診斷為重症社區獲得性肺炎（ICD-10編碼：J15.903）

（二）診斷依據

1.疾病診斷

（1）中醫診斷標準：參照【社區獲得性肺炎中醫診療指南(2011版)】【中醫病證診斷療效標準】（ZY/T001.1-94）、【中醫內科常見病臨床診療指南】（ZYYXH/T72-2008）。

（2）西醫診斷標準：參照【中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)】。

2.證候診斷

參照【社區獲得性肺炎中醫證候診斷標準（2011版）】【中醫病證診斷療效標準】（ZY/T001.1-94）、【中醫內科常見病臨床診療指南】（ZYYXH/T72-2008）。

風溫肺熱病（重症社區獲得性肺炎）臨床常見證候：

痰熱壅肺證

熱陷心包證

邪陷正脫證

肺熱腑實證

（三）治療方案的選擇

參照【社區獲得性肺炎中醫診療指南(2011版)】【中醫內科常見病臨床診療指南】（ZYYXH/T72-2008）。

1.診斷明確，第一診斷為風溫肺熱病（重症社區獲得性肺炎）。

2.患者病情適合併願意接受中醫治療。

（四）標準住院日≤28天

（五）進入路徑標準

1.第一診斷必須符合風溫肺熱病（社區獲得性肺炎）的患者；

2.社區獲得性肺炎中符合重症肺炎條件的患者；

3.若同時具有其他疾病診斷，在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。

（六）中醫證候學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主症、次症、舌脈的特點，注意觀察證候的動態演變及其規律；密切注意觀察患者的神志變化，以免出現陰竭陽脫的變證。

（七）入院檢查項目

1.必需的檢查項目

血常規、尿常規、大便常規、胸部影像學檢查、痰培養+藥敏、血培養（T>38.5℃）、呼吸道病毒等病原學檢查；C反應蛋白、肝功能、腎功能、血脂血糖、電解質、降鈣素原、BNP、動脈血氣分析、凝血功能、G試驗、GM試驗、心電圖。

2.可選擇的檢查項目：傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、BNP、類風濕因子、甲狀腺功能、T淋巴細胞亞群、結核抗體、T-SPOT、血沉等。

（八）治療方法

1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

痰熱壅肺證：清熱解毒、宣肺化痰

肺熱腑實證：清肺定喘、瀉熱通便

熱陷心包證：清心涼營、豁痰開竅

邪陷正脫證：益氣救陰、回陽固脫

2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

3.其他中醫特色療法

（1）中藥離子導入療法

（2）中藥保留灌腸

4.西藥治療

5.護理調攝。

（九）出院標準

1. 患者診斷明確，經有效治療後病情明顯好轉，體溫正常超過24h且滿足以下4項指標：心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、收縮壓≥90mmHg、氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，未吸氧狀態）；

2.可以轉為口服藥物治療；

3.不需要進一步處理的併發症及精神障礙等情況。

（十）變異及原因分析

1.治療期間伴有其他基礎疾病或併發症（心肌梗死、急性腦血管意外等），需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用；

2.治療期間病情加重，需要其他處理的（如需要體外膜肺氧合ECMO、連續腎臟替代療法CRRT等），歸入其他路徑；

3.因患者或家屬的個人意願影響本路徑執行時，退出本路徑。

二、風溫肺熱病(重症社區獲得性肺炎)中醫臨床路徑住院表單

適用對象：第一診斷為風溫肺熱病（重症社區獲得性肺炎）（TCD編碼： BNW031、ICD-10編碼：15.903）

患者姓名：                性別：     年齡：     住院號：             

發病時間：    年   月   日 住院時間：    年    月   日 出院時間：    年    月   日

標準住院日：≤28 天                         實際住院日：     天

時間	年  月  日 （入院第1天）	年  月  日 （住院第2～4天）
主要診療工作	□詢問病史、體格檢查、中醫四診 □下達醫囑、開出各項檢查單 □完成初步西醫診斷 □中醫診斷（病名及證候診斷） □病情評估 □初步擬定治療方案 □完成入院記錄和首次病程記錄 □向患者或家屬交待病情和注意事項 □如患者病情重，及時通知上級醫師	□上級醫師查房、明確診斷 □追蹤、分析檢查結果 □評估中醫證候變化情況 □評估主要症狀、併發症緩解情況 □完善必要檢查 □評估有無退出路徑指征 □完善治療方案 □完成查房記錄
重點醫囑	長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥         □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □對症治療 臨時醫囑 □血常規、尿常規、便常規 □肝功能、腎功能、電解質、血脂血糖、BNP、心肌酶、凝血功能、血氣分析、C反應蛋白、降鈣素原、動脈血氣分析、凝血功能、G試驗、GM試驗 □痰培養+藥敏、血培養、呼吸道病毒 □胸部影像學檢查、心電圖 □其他相關檢查	長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥          □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □原劑量 □劑量減少□劑量增加 □藥物調整 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □原劑量□劑量減少□劑量增加 □對症治療 臨時醫囑 □根據病人狀況決定複查項目 □必要時複查異常指標 □病情變化時進行中醫辨證
主要 護理 工作	□護理常規 □入院介紹（病房環境、 設施等） □指導患者進行相關輔助檢查 □飲食、日常護理指導 □發放臨床路徑告知書 □完成護理記錄	□觀察患者病情變化 □飲食、日常護理指導 □指導陪護工作 □保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質及痰色並記錄。 □執行診療護理措施
病情變異 記錄	□無  □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
責任護士 簽名
醫師 簽名

時間	年  月  日 （住院第5～7天）	年  月  日 （住院第8～10天）
主要診療工作	□三級醫師查房、明確診斷 □追蹤、分析檢查結果 □評估中醫證候變化情況 □評估主要症狀、併發症緩解情況 □完善必要檢查 □評估有無退出路徑指征 □完善治療方案 □完成查房記錄	□上級醫師查房 □追蹤、分析檢查結果 □評估中醫證候變化情況 □評估主要症狀、併發症緩解情況 □完善必要檢查 □評估有無退出路徑指征 □完善治療方案 □完成查房記錄
重點醫囑	長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥          □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □原劑量 □劑量減少□劑量增加 □藥物調整 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □原劑量□劑量減少□劑量增加 □對症治療 臨時醫囑 □根據患者狀況決定複查項目 □必要時複查異常指標 □病情變化時進行中醫辨證	長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥          □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □原劑量 □劑量減少□劑量增加 □藥物調整 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □原劑量□劑量減少□劑量增加 □對症治療 臨時醫囑 □根據患者狀況決定複查項目 □必要時複查異常指標 □病情變化時進行中醫辨證
主要 護理 工作	□觀察患者病情變化 □飲食、日常護理指導 □指導陪護工作 □保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質及痰色並記錄。 □執行診療護理措施	□觀察患者病情變化 □飲食、日常護理指導 □指導陪護工作 □保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質及痰色並記錄。 □執行診療護理措施
病情變異 記錄	□無  □有，原因： 1. 2.	□無  □有，原因： 1. 2.
責任護士 簽名
醫師 簽名

 

時間	年    月    日 （住院第11 ～14天）	年    月    日 （住院第15 ～18天）		年   月   日 （住院第19 ～21天）
主要診療工作	□上級醫師查房與診療評估，明確是否出院 □採集中醫四診信息 □評估主要症狀、併發症緩解情況 □評估有無退出路徑指征 □健康宣教 □如不能出院，確定下一步方案 □完成查房記錄	□上級醫師查房與診療評估，明確是否出院 □採集中醫四診信息 □評估主要症狀、併發症緩解情況 □評估有無退出路徑指征 □健康宣教 □如不能出院，確定下一步方案 □完成查房記錄		□上級醫師查房與診療評估，明確是否出院 □採集中醫四診信息 □評估主要症狀、併發症緩解情況 □評估有無退出路徑指征 □健康宣教 □如不能出院，確定下一步方案 □完成查房記錄
重點醫囑	長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥          □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □原劑量 □劑量減少□劑量增加 □藥物調整 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □原劑量□劑量減少□劑量增加 □對症治療 臨時醫囑 □根據患者狀況決定複查項目 □必要時複查異常指標 □病情變化時進行中醫辨證		長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥          □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □原劑量 □劑量減少□劑量增加 □藥物調整 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □原劑量□劑量減少□劑量增加 □對症治療 臨時醫囑 □根據患者狀況決定複查項目 □必要時複查異常指標 □病情變化時進行中醫辨證	長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥          □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □原劑量 □劑量減少□劑量增加 □藥物調整 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □原劑量□劑量減少□劑量增加 □對症治療 臨時醫囑 □根據患者狀況決定複查項目 □必要時複查異常指標 □病情變化時進行中醫辨證
主要 護理 工作	□觀察患者病情變化 □飲食、日常護理指導 □指導陪護工作 □保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質及痰色並記錄。 □執行診療護理措施	□觀察患者病情變化 □飲食、日常護理指導 □指導陪護工作 □保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質及痰色並記錄。 □執行診療護理措施		□觀察患者病情變化 □飲食、日常護理指導 □指導陪護工作 □保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質及痰色並記錄。 □執行診療護理措施
病情變異 記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.		□無 □有，原因： 1. 2.
責任護士 簽名
醫師 簽名

時間	年    月    日 （住院第22 ～24天）	年   月   日 （住院第25 ～28天）
主要診療工作	□上級醫師查房與診療評估，明確是否出院 □採集中醫四診信息 □評估主要症狀、併發症緩解情況 □評估有無退出路徑指征 □健康宣教 □如不能出院，確定下一步方案 □完成查房記錄	□評估療效 □上級醫師查房確定出院 □開具出院帶藥 □完成出院總結 □開具診斷證明書 □出院宣教：交代出院注意事項、確定隨診方案及複診日期 □如患者不能出院，在病程記錄中說明原因，並擬定繼續治療方案
重點醫囑	長期醫囑 □護理常規 □分級護理 □飲食 □測生命體徵及SO2% □中藥湯劑辨證論治 □中藥靜脈注射劑 □口服中成藥          □其他中醫藥特色療法（□中藥離子導入治療□中藥保留灌腸）         □西醫治療 □抗感染藥物 □原劑量 □劑量減少□劑量增加 □藥物調整 □氧療（□鼻導管□面罩）   □輔助呼吸（□無創□有創） □糖皮質激素 □原劑量□劑量減少□劑量增加 □對症治療 臨時醫囑 □根據患者狀況決定複查項目 □必要時複查異常指標 □病情變化時進行中醫辨證	長期醫囑 □停長期醫囑 臨時醫囑 □出院帶藥
主要 護理 工作	□觀察患者病情變化 □飲食、日常護理指導 □指導陪護工作 □保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質及痰色並記錄。 □執行診療護理措施	□協助患者辦理出院手續 □出院後飲食指導 □出院隨訪宣教
病情變異 記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
責任護士 簽名
醫師 簽名

牽頭分會：中華中醫藥學會內科分會

牽頭人：李建生（河南中醫藥大學）

主要完成人：

李素雲（河南中醫藥大學第一附屬醫院）

王明航（河南中醫藥大學第一附屬醫院）

蘇惠萍（北京中醫藥大學東直門醫院）

苗  青（中國中醫科學院西苑醫院）

李建生（河南中醫藥大學）

該中醫臨床路徑由中華中醫藥學會網站發布，本站轉載

中醫診斷標準：參照【社區獲得性肺炎中醫診療指南(2011版)】【中醫病證診斷療效標準】（ZY/T001.1-94）、【中醫內科常見病臨床診療指南】（ZYYXH/T72-2008）。