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北京中醫藥大學姚高升教授多年從事皮膚病、免疫疾病的中醫臨床工作，經驗豐富，認識病機透徹、化繁爲簡，用藥少、專、精，療效佳。筆者曾跟隨姚高升出診，總結出姚高升治療系統性紅斑狼瘡的經驗一二，具體如下。
系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體爲主的多種自身抗體。多見於中青年女性，20～40歲，男女之比約爲1:10。系統性紅斑狼瘡除皮損外，還可累及腎、心、腦、血液、關節等多臟器、多系統。美國風濕病學會1997年推薦的系統性紅斑狼瘡分類標準中明確了系統性紅斑狼瘡臨床診斷的11條內容：⑴頰部紅斑；⑵盤狀紅斑；⑶光過敏；⑷口腔潰瘍；⑸關節炎；⑹漿膜炎；⑺腎臟病變；⑻神經病變；⑼血液學異常：溶血性貧血，或白細胞或淋巴細胞或血小板減少；⑽免疫性異常；⑾抗核抗體。符合其中四項或四項以上而又排除其他疾病者可診爲系統性紅斑狼瘡。而在活動期大多數患者有全身症狀：發熱，尤以低中度熱常見，神疲乏力，體重下降等。根據姚高升的臨床經驗，系統性紅斑狼瘡最常見的三大症爲：發熱、關節炎、貧血。其脈多爲沉脈。
中醫文獻記載系統性紅斑狼瘡
中醫學史上無紅斑狼瘡的記載，學者大多將其歸屬於『陰陽毒』範疇。【金匱要略】曰：『陽毒之爲病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血……陰毒之爲病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……』。系統性紅斑狼瘡首要症狀爲蝶形紅斑、網狀青斑，蝶形紅斑屬陽毒，網狀青斑屬陰毒。姚高升認爲系統性紅斑狼瘡亦可歸屬於少陰病。【傷寒論】曰：『少陰病，始得之，反發熱，脈沉者』，少陰病本不應發熱，但因有表里證，故『反發熱』。在系統性紅斑狼瘡的急性期，90%的患者出現不規則發熱，可高、中、低度熱，該熱不直接等同於太陽表證的發熱，不伴惡寒。腎爲水髒，卻藏龍雷之火。陳世鐸曰：『腎中之水，有火則安，無火則泛。』可見腎中水火，共處一宅。腎爲先天之本，而易感人群的先天稟賦不足或受損，因外邪伏於虛處而無力外發，蘊蓄成毒，水虧於下，火失其制約而浮越，就像水淺不養龍，於是離位上奔。或腎水寒甚，逼龍雷之火上浮於外，就像水漲則龍飛。陽氣浮越於外則出現發熱。系統性紅斑狼瘡患者多脈沉，因其少陰里虛，若出現便溏、手足厥冷麻木，甚至有雷諾症則說明里陽虛甚。總之，腎虛爲系統性紅斑狼瘡發病的本質。系統性紅斑狼瘡可因患者的體質不同而有寒化和熱化兩種轉歸，即從陰化寒與從陽化熱。患者素體陰虛，陰虛則陽盛，故『從陽化熱』形成熱化證，臨床多見：心煩不得眠、咽干口燥、舌尖紅苔薄黃、脈細數等症狀。患者素體心脾腎陽虛，陽虛則陰盛，故『從陰化寒』形成寒化證，臨床多見心煩、神疲乏力、便溏或自利、手足厥冷等症狀。
陰陽爲綱，虛熱瘀毒爲目
姚高升認爲系統性紅斑狼瘡的病性爲本虛標實，腎虛爲本，熱、瘀、毒爲標，病變涉及多臟腑，爲表里、虛實、寒熱間夾的複雜疑難病。臨床診斷該辨病以陰陽兩綱，在表在上清淺者爲陽，在里在下深重者爲陰；面赤斑斑爲陽，面目青爲陰；熱甚者爲陽，熱輕者爲陰……陰陽的概念是相對的，在認識疾病時當不離陰陽。
虛：腎虛是系統性紅斑狼瘡發病的本質。『正氣存內，邪不可干』。腎虛貫穿系統性紅斑狼瘡病情的始終。腎爲先天之本，大多易感人群皆先天稟賦不足。脾爲後天之本，先天、後天之本相互資助、相互促進。先天之本不足則無以資助、促進後天之本，或腎水寒極則傷脾陽，再加上飲食勞倦，致使脾胃氣虛而發熱。李東垣在【內外傷辨惑論】中提到：『是熱也非表傷寒邪，皮毛間熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛。渾身燥熱』。脾胃氣虛，清陽無力上行，脾虛濕聚，下陷肝腎，郁而化火而成陰火。故『甘溫除大熱』之法被後世推崇：實元氣以健運脾氣，氣機暢達，身熱諸症皆除，補中益氣湯爲其代表方。姚高升在治療系統性紅斑狼瘡時，不論病情急緩，發熱與否，皆用大量的生黃芪以達到補益脾腎之功，至少用30克，甚至用100～200克。【神農本草經】將黃芪歸爲『上品』，『味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降……專補氣，入肺脾三焦經，尤可補血。主治癰疽，久敗瘡，以補益之力能生肌肉。』有些系統性紅斑狼瘡患者出現四肢末端缺氧而紫紺、潰爛後創口遲遲不癒合，用生黃芪效佳。【本草綱目】曰：『黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，爲瘡家之聖藥，五也。』生黃芪亦可解毒。黃芪非大熱大燥之品，以君子之德補益元氣，溫潤如玉，元氣虛時萬不可用霸主之道，以附桂等大熱大燥之品補益元氣，造成壯火食氣的局面。現代藥理研究黃芪有平衡人體免疫力，改善血液循環的作用。姚高升主要用一味黃芪療系統性紅斑狼瘡之虛。
熱：90%的患者在系統性紅斑狼瘡急性期出現發熱。姚高升認爲此發熱可以用『陰火理論』和『少陰病脈沉反發熱』來解釋。由此，氣虛、陽虛引起的發熱當甘溫除熱，陰虛引起的發熱當養陰清熱，代表方爲補中益氣湯和知柏地黃丸。姚高升常用麥冬、石斛、知母、黃柏或青蒿、鱉甲養陰清熱。麥冬、石斛清養胃陰，知柏滋養腎陰，青蒿清虛熱，鱉甲潛降浮陽，二者合用有青蒿鱉甲湯之意。火性炎上，常引起口眼乾澀、口腔潰瘍，而陰火或浮陽作爲虛火，纏綿難清而致反覆口腔潰瘍，此時用石斛12～15克、麥冬12～15克，甘寒養陰療口眼乾澀；用知母15克、黃柏20克滋養腎陰治療反覆口腔潰瘍，病重者再加青蒿15克、鱉甲15克以增強療效。姚高升喜用生石膏，少則30克,多至100克。生石膏甘辛寒，寒涼辛散，甘者，緩補脾氣，止渴去火，入肺胃二經，適宜清陰火。
瘀：瘀爲系統性紅斑狼瘡病程中的病理產物，一般因虛、熱所致，元氣虛而有陰火，陰火灼津血而致痰瘀。【說文解字】曰：『瘀，積血也』。就中醫學而言，瘀爲離經之血，血結不行謂之瘀，血行不暢亦謂之瘀。瘀血理論在王清任的認識中達到了一個成熟狀態，他認爲久病入絡則瘀，久病則虛，虛和瘀互爲因果，惡性循環。在系統性紅斑狼瘡的後期，臨床症狀往往出現多臟器、多組織纖維化、肝脾腫大等，因血行不暢，鬱積於器官之內而成有形病變。面赤斑斑或面目青等有色病變亦因瘀所致。針對病理產物瘀當治血、養血、涼血、活血。姚高升喜用桃仁20克、紅花12克、生蒲黃12克、五靈脂12克、制乳香、制沒藥各3克、雞血藤30克、白芥子12克等。桃紅活下焦蓄血，桃仁味甘苦性平，行血、潤燥活血，主治瘀血血閉，症瘕邪氣；紅花辛而甘溫苦，活血通經，主治經閉、症瘕。桃仁緩和，無攻伐之弊；紅花潤血，因治血而治風。生蒲黃、五靈脂組合成名方失笑散，蒲黃甘平，生用破血，五靈脂甘溫，生用行血，二者合用通利血脈，活血散瘀，主要治療肝經瘀血。制乳香、制沒藥皆爲樹脂，乳香辛苦溫，沒藥辛苦平，辛開苦降以調暢氣機，通氣活血。張錫純提出，二者並用宣通臟腑、流通經絡，治心胃脅腹肢體關節諸疼痛，雖開通卻不耗傷氣血。雞血藤苦甘溫，入肝腎經，補血、活血、通絡，治療月經不調，風濕痹痛等。長期服用雷公藤可引起部分女性患者月經紊亂甚至停經，用雞血藤行血調經，二者配伍可起到減毒增效的作用。白芥子辛溫，歸肺胃經，化痰利氣、散結消腫，專開結痰，化皮里膜外之痰。百病皆由痰作祟，尤其像系統性紅斑狼瘡這種複雜疑難性疾病，更要注重化痰，且此痰頑固比較難化。
毒：尤在涇曰：『毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。』故寒熱之邪蘊蓄皆可化毒。姚高升認爲系統性紅斑狼瘡多爲熱病，即使中寒邪，也多郁而化熱，熱邪蘊蓄化毒。在系統性紅斑狼瘡後期，有些患者可有血管炎的症狀：四肢末端血液循環差、冰冷麻木、紫紺甚至潰爛，日久不愈。上述症狀皆可看爲毒作祟，當須清熱化毒。姚高升善用雷公藤，一般15克，甚至用40克。雷公藤味苦、辛，性涼，大毒，歸肝腎經。功效爲清熱解毒、祛風除濕、活血通絡、消腫止痛。臨床上治療免疫性疾病、抗炎、抗腫瘤。現代藥理研究發現雷公藤既影響體液免疫又作用於細胞免疫，可調整機體的免疫功能；有激素樣抗炎作用，又無依賴性，藥效較激素緩慢，但效佳。因雷公藤有大毒，可能造成肝腎毒性、生殖功能的影響。其毒性在皮，而臨床上用的雷公藤爲去皮之品，在一定程度上可以減毒。有人單用雷公藤多苷片，單體藥造成的中毒反應更明顯。雷公藤飲片相對單體，毒性亦大大減少。姚高升多年經驗發現，長期服用雷公藤飲片多引起育齡婦女月經紊亂，雞血藤配伍雷公藤增效減毒，防治月經紊亂。系統性紅斑狼瘡往往造成女性患者月經愆期，經量少，這時候用雷公藤調節免疫功能，反而使月經恢復正常。
醫案
蔡某，女，24歲。2016年7月22日初診。
主訴：面部蝶形紅斑3個月。3個月前發現面部蝶形紅斑，伴面、肢體水腫，關節疼痛，無發熱。月經推遲10餘天。舌胖紅，脈沉。西醫診斷爲系統性紅斑狼瘡。口服硫酸羥氯喹片400毫克/日，一日2次。中醫診斷爲陰陽毒，病性本虛標實，病機爲腎虛爲本，熱、瘀、毒爲標，治宜補虛活血，清熱解毒。
處方：生黃芪80克，當歸12克，生地80克，生石膏60克，忍冬藤60克，雷公藤15克，桑寄生30克，雞血藤30克，蠶砂15克，楮實子15克，旱蓮草30克，生甘草6克，14劑。
二診（2016年8月5日）：服藥半月後面腫消退，紅斑變淡，頭髮脫落，舌胖淡紅苔薄白，便稀，脈沉好轉。口服硫酸羥氯喹片變爲200毫克/日，一日3次。處方：上方加菟絲子50克，制附子8克，14劑。
按：本例爲較典型的系統性紅斑狼瘡。面部蝶形紅斑，面、肢體水腫，關節痛，自身免疫抗體多項陽性，雖無發熱、貧血。姚高升主要宗補虛活血，清熱解毒之大法予以治療。重用生黃芪以大補元氣而去陰火，桑寄生、楮實子、旱蓮草平補腎氣；當歸、生地、雞血藤、雷公藤涼血、活血、養血；生地、生石膏、忍冬藤等清氣分、血分之熱；雷公藤以毒攻毒，臨床上姚高升一般用15克以起到舉足輕重的作用。生甘草和中。二診，因患者便稀而續補腎陽，故加菟絲子、制附子。
西醫在臨床上治療系統性紅斑狼瘡的主要手段是應用糖皮質激素和免疫抑制劑，但副作用明顯。姚高升認爲，系統性紅斑狼瘡急性期可用糖皮質激素衝擊療法以控制病情，病情穩定後則減至維持量，並加入補虛、清熱、活血、解毒的中藥治療。糖皮質激素在緩解期可一直服用維持量，聯合補鈣，口服中藥須持續，即使無臨床症狀，各項免疫抗體弱陽性甚至正常也要間歇口服湯藥。預防往往比治療更重要，要避免疾病再次發作。系統性紅斑狼瘡的中藥治療可改善患者的生活質量，延長患者壽命。姚高升治療系統性紅斑狼瘡時,重用生黃芪，善用毒藥雷公藤，喜用藤藥，辨病准，立法穩，用藥狠，膽大心細、智圓行方，體現了大醫風範。（戴方圓 關靜 杜兵 北京中醫藥大學）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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