調補陰陽治消渴

常某，女，54歲，2017年8月22日入院。患者6年前無明顯誘因出現口乾渴、多飲、多尿、消瘦等症，於我院診斷爲『2型糖尿病』，口服『二甲雙胍片』等藥物控制血糖，飲食運動無規律，血糖監測不及時，上述症狀時輕時重。1年前患者因血糖升高導致昏迷，於某醫院住院治療，療效不佳。2周前患者自行增加胰島素劑量，血糖仍控制不佳。刻見：精神差，口乾渴、多飲，消瘦，怕熱汗出，盜汗，偶有頭暈、頭痛，雙目視物模糊，右眼較甚，時有胸悶，氣短，雙下肢涼麻，泡沫尿，夜尿3~4次；大便干，2日1行。近期體重下降6千克。雙下肢輕度浮腫。

診斷：消渴（陰陽俱虛血瘀）。

治則：滋陰助陽，補腎化瘀。

方藥：腎氣丸加減：制附子6g（先煎），桂枝12g，干地黃30g，生山藥15g，制山萸肉15g，澤瀉10g，茯苓20g，牡丹皮10g，肉蓯蓉30g，火麻仁30g，懷牛膝15g。水煎服，日1劑，早晚溫服。

諸症好轉，仍有頭暈頭痛，舌質淡暗，加地龍、全蠍，活血通絡。

用藥3天臨床症狀減輕，用藥6天臨床症狀明顯緩解，相關指標好轉。

醫案分析

患者中年女性，【內經】所云：『年四十而腎氣自半。』消渴日久，耗傷腎精，津液虧虛，虛火內生，故見怕熱汗出，或有盜汗，大便乾等陰虛症表現。久病陰損及陽，導致腎氣不足，氣虛津不上承故見口乾渴、多飲，腦竅失養，故見頭暈、頭痛；腎陽虛則水氣不化而致水濕內停，小便不利，水濕泛溢於四肢，故見雙下肢腫，水谷精微隨水濕外漏，故見泡沫尿；【素問·調經論】曰：『陽虛則外寒。』溫煦失司，陽氣虛運血無力，血行滯緩，久則成瘀，肢體經絡失養，故見雙下肢涼麻，瘀血痹阻心脈，心脈不通，故見胸悶氣短。據舌脈，本病辨證爲陰陽俱虛血瘀證。

用法要旨

微火助陽，少火生氣

【黃帝內經·陰陽應象大論】曰：『壯火食氣，少火生氣。』本方在腎氣丸基礎上加肉蓯蓉、火麻仁，溫腎益精，暖腰潤腸，少量補陽藥與大隊滋陰藥爲伍，旨在微微生火，少火生氣。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則諸症自除。

陽中求陰，陰中求陽

患者久病陰損及陽，終致陰陽兩虛腎爲水火之髒，內寄命門之火，爲元陽之根本。治宜『益火之源，以培右腎之元陽（景岳全書）』。方中附子、桂枝、肉蓯蓉溫腎助陽，熟地、山藥、山萸肉、牛膝滋陰益腎，補陽之中配伍滋陰之品，『善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。』之義，【景岳全書·新方八陣·補略】。陽中求因，陰中求陽，陰陽互根互用。

補而不滯，活中寓養

葉天士【臨證指南醫案】指出『百日久恙，血絡必傷』。方中大量補益藥，配伍少量活血藥，使全方補益不留瘀，活血不傷正，丹皮苦辛而寒，擅入血分，牛膝苦酸而甘，引藥下行，合桂枝則可調血分之滯，三藥補中有瀉，俾邪去而補藥得力，爲制諸陰藥可能助濕礙邪之虞。患者頭暈、頭痛，『不通則痛』，結合舌質暗，考慮患者瘀血阻竅，予加用地龍、全蠍活動通絡之品後患者症狀緩解，則體現了『通則不痛』之原理。（龐國明 姚沛雨 劉靜 河南省開封市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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