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[中醫理論] 病證結合點線面 脾胰同治善創新

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王翠微 發表於 2018-1-5 00:00 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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•辨證論治是建立在整體和動態觀念上,它不是為尋找唯一的致病因素,而是多元地衡量疾病主要方面的主要問題,以此作為治療依據。

•風火型三叉神經痛起因於內火加外邪,火大攻頭,使三叉神經產生病變,多為精神因素所致,治療應以祛風泄火為主,處方以大劑量川芎為主藥。

•中醫理論認為『鼻通於腦』,鼻腔給藥直接吸收進入腦脊液,效果迅速完全,避免了口服藥物經過肝胃的首過效應,創新中風給藥途徑。

強調辨證與辨病相結合

辨病就是用現代醫學的科學方法對疾病明確診斷,即確診;辨證就是用中醫理論將疾病辨明是什麼證型,即分型。將這種病與證結合的方法運用到實踐中大大提高了臨床的診治水平。

第三屆國醫大師盧芳主張『辨病與辨證相結合』的觀點,有兩層含義:一為病尋藥,同時重視辨證論治,二為辨證論治與辨病施治相統一。辨證論治是建立在整體觀念和動態觀念上,它不是為尋找唯一的致病因素,而是多元的衡量某一方的主要問題,以此作為治療依據。同樣是患哮喘病,每個人的發病情況不同,表現有寒熱虛實之別。即同一病人,同一哮喘,在不同時間、環境、誘發因素、個人體質下,所表現的症狀也有別,治療也不相同。如一哮喘病人在春季發病表現風熱證,用桑菊飲、銀翹散;入秋發病表現風寒證,用小青龍湯;入冬發病表現腎虛,採用金匱腎氣丸,每次都立即得到控制,這充分證明辨證論治的優越性。

治療腎盂腎炎時,現代醫學認為多半是由大腸桿菌感染,初期表現發熱、寒戰、泌尿系刺激征,反覆發作轉為慢性以致影響腎功能,中醫認為是濕熱蘊結下焦而致的淋證,多選用八正散。盧芳認為八正散的療效不能反映腎盂腎炎複雜疾病的全貌。他認為腎盂腎炎首先是感染中毒症狀,有膀胱經證。然後,病邪由經入腑,影響了膀胱的氣化功能造成膀胱氣機不利,濕邪內停而出現膀胱刺激征。最終,膀胱病變及腎,出現腎虛症狀,由於腎虛衛外不固,外邪入侵使腎盂腎炎反覆發作。所以,他在治療時,感染中毒症狀用解表祛濕法,如金銀花、連翹、大黃、厚朴、蒲公英、地丁、紅藤等;有膀胱刺激征時用清熱利濕法,選用大黃、黃柏、厚朴、蘇木等;慢性症狀期多選用補腎、抗菌的中藥,如何首烏、女貞子、仙茅等。盧芳治療慢性腎盂腎炎的一個顯著用藥特點是重用大黃,多至50克,因其苦能燥濕,寒可清實熱,下積滯。現代藥理研究大黃有較強的廣譜抗菌作用,有利於控制感染。盧芳還認為感染性病因侵犯人體,如風邪多為球菌感染,濕邪多為桿菌;風為陽邪,其性炎上,頭面部、肺系感染多以球菌為主,與『傷於風者,上先受之』不謀而合;中、下焦受邪多半為陰邪,泌尿生殖系腸道感染多為大腸桿菌,所以濕邪與大腸桿菌在發病部位上相似,『傷於濕者,下先受之』。因此,在治療上對於球菌感染,多數選用祛風藥,大腸桿菌感染多選用祛濕藥。

同屬『心脾兩虛』證型,表現在神經官能症和再生障礙性貧血的兩個截然不同的疾病中,盧芳在補益心脾的治療原則基礎上辨病用藥。如神經官能症選用酸棗仁、茯神、五味子等補益心脾而有鎮靜作用的藥物;再生障礙性貧血則選用人參、黃芪、黃精等補益心脾而有增加生血作用的藥物。這樣處方時就必須在治療原則指導下,篩選有雙重治療意義的藥物。這類藥物的篩選應當遵循辨證施治理論,處方藥味要精,藥物劑量要有把握,一是病情需要,二是藥物的性能和現代藥理分析證明有利於治病而不有害於機體。

盧芳常用點、線、面的概念來論述疾病形成的基本要素。他認為,『點』指疾病徵象在時間和空間上的間斷性,即單一的症狀、體徵和檢驗結果,它們是組成疾病模型的基本材料;『線』指疾病徵象在某空間範圍內的時間分佈,即某些病症在不同的時間內發生、發展和演變的過程;『面』指疾病徵象在某一時間片斷或點上的空間的分佈,即同一時間內所有病徵的排列組合。後二者是構建疾病的骨架。

重用川芎治療三叉神經痛

盧芳通過臨床治療的病例進行分析認為,風火型三叉神經痛的患者佔全部病例的68%,這類病起因於內火加外邪,火大攻頭,使三叉神經產生病變,多為精神因素所致,他認為對待這種病症應以祛風瀉火為主。風寒型三叉神經痛在臨床上比較少見,約佔9%左右,此病多發在秋冬季冷氣襲來之際。血瘀型三叉神經痛為風火型和風寒型的延續,久治不愈形成血瘀。

風火型三叉神經痛治療法則以疏風泄熱為主,佐以活絡止痛。

基本處方:川芎50克,生石膏50克,菊花15克,水牛角25克,膽南星10克(烊化)。若三叉神經第一支疼痛加蔓荊子50克,第二支疼痛加薄荷15克,第三支疼痛加黃連15克,一、二、三支聯合疼痛加柴胡15克。

方中以大劑量川芎為主藥,取其辛溫走竄,上行頭目,下行血海,以其達到驅除頭面風邪目的,輔以石膏,取其辛寒,辛能解肌熱,寒能瀉胃火,功擅內外,二藥相合,共奏祛風清熱功效;佐水牛角、膽南星清泄裏熱,菊花疏風清熱,共助川芎、石膏祛風清熱。若第一支疼痛,屬足太陽膀胱經循行部位,故加蔓荊子50克為使:若第二支疼痛,屬於太陽小腸經和手少陽三焦經循行部位,故加薄荷為使;若三支聯合疼痛,屬足少陽膽經和足陽明胃經循行部位,故加柴胡為使。上述諸使藥,既能引藥歸經,使藥達到病所又有清熱祛風作用,一舉兩得,臨床不可不用。服用本方多在四劑至十二劑獲效,若服至十二劑無效者,可把川芎每劑改為75克再服四劑,仍毫無療效,可考慮按血瘀型治療。

血瘀型的三叉神經痛治療法則為活血通經,化瘀止痛,但需注意以下三點:其一,活血當分寒熱。血瘀一證,無論病程久暫,沒有不偏寒或偏火的,與風寒或風火型比較,只不過是主要矛盾不在於寒或火,而在於以血瘀為主症而已。因此,在治療用藥上,應當區分兼有寒證或熱證。若兼熱症,多由於血瘀化熱所致,治宜涼血活血,如大黃、丹皮、水蛭、丹參等酌情選用;若血瘀兼有寒症者,治宜溫經活血,常用吳茱萸、乳香、沒藥、紅花之品。

其二,活血勿忘治氣。在人體運行當中,氣與血是相輔相成的,氣行則血行、氣滯則血凝、氣陷則血脫。三叉神經痛所見的血瘀型,亦應遵循活血先調氣的治療法則應用行氣活血藥或者補氣活血藥,如:川芎、薑黃適用於氣滯而無氣虛的患者;黃芪、人參適用於氣虛痛而無氣滯的患者。其三,活血宜辨虛實。活血藥可有補血活血和破血活血之分,補血活血藥如:當歸、丹參、白芍等,活血而不傷正,適用於血瘀兼有血虛象者;破血活血藥如:穿山甲、炙水蛭、皂角刺等有活血破症之功,適用於血瘀而無血虛者。

糖尿病應脾胰同治

糖尿病是內分泌代謝紊亂性疾病,以血糖增多為主要標誌,臨床主症多表現為多飲、多食、多尿。盧芳從醫50餘年,研究治療此病數千例,他認為糖尿病病變臟腑主要責之於脾,在國內首創了『脾胰同治法』。

素問·五臟別論】說:『所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也。』以臟腑分陰陽,一陰一陽相互為表裏,如心與小腸、肺與大腸、脾與胃、肝與膽、腎與膀胱以及心包與三焦相為表裏。而胰臟往往被人們所忽略,古人將胰歸之於脾的功能。【難經】云:『脾重二斤三兩,扁寬三寸,長五寸,有散膏半斤。』清代唐宗海著【中西匯通醫經精義】:『脾居中脘,圍曲向胃』,又說『西醫脾形,另有甜肉』。

唐宗海是在【難經】『散膏半斤』基礎上,進一步提出『甜肉』的概念。【素問·太陰陽明論】日:『脾與胃以膜相連耳,而能為之行其津液。』【醫林改錯】則直接視胰為脾,日:『脾中有一管,體象玲瓏,易於出水。故名瓏管,脾之長短與胃相等,脾中間一管,即是瓏管。』而趙棣華在【中西醫結合探臟腑】一書中建議中醫學之脾稱為脾胰。從現代醫學角度來分析,糖尿病的基本病理生理為絕對或相對性胰島素分泌不足所引起的蛋白質、脂肪、水、電解質等代謝紊亂。中醫學認為這些物質的代謝即水谷精微的吸收、轉輸、氣化是由脾所主,脾主運化升清。脾氣健運,水谷吸收、轉輸有利,即三大物質代謝功能正常,胰腺功能無礙。反之脾失健運,則消化、吸收、代謝等諸環節障礙,導致『三多一少』的糖尿病症狀出現,胰島的功能發生變化。基於此,盧芳創立了脾胰同治法,為糖尿病的治療探索出新的路徑。

糖尿病在中醫醫史記載中內容豐富而且完整,分析病位在肺、胃、腎三髒,分為三消,消渴多飲為上消,消谷善飢為中消,尿頻、尿量多為下消。盧芳認為這種提法有很大偏頗,經過反覆觀察,他認為糖尿病病位在脾,把胰的功能歸到脾上。他認為糖尿病病因是脾氣虛弱或脾氣呆滯而引起水谷轉輸運化失常所致。

重視『鼻通於腦』給藥途徑

國內外治療缺血性中風,主要採用溶栓、抗血小板積聚、抗凝降纖、中藥活血化瘀等靜脈或口服療法。雖然治療方法很多,但是約90%的中風病人留有後遺症,這主要是源於藥物很難通過血腦屏障進入腦組織,藥物生物利用度低,很難起到應有療效,並且目前臨床尚無理想的活化腦細胞、恢復腦功能的有效藥物。

中醫傳統理論認為『鼻通於腦』。鼻為十二經脈、任督二脈交會之處,【靈樞】云:『十二經脈三百六十五絡,其氣血皆上注於面而走空竅』,這說明鼻腔給藥通過經脈循行可達腦髓。現代醫學對鼻黏膜、動靜脈、腦及腦脊液的關係也提供了確切的給藥依據,鼻腔內具有纖毛上皮黏膜,其面積約150平方厘米,黏膜下生有豐富的毛細血管網及淋巴網絡,十分有利於藥物的吸收。鼻腔上部有篩板結構,其周圍充滿腦脊液;同時鼻腔上部的靜脈與海綿竇和上矢狀竇相聯繫,上述兩種解剖關係都說明鼻腔給藥可直接進入腦脊液。

由於鼻腔給藥直接吸收進入腦脊液,避開了『血腦屏障』的阻隔,直接作用於靶向組織,明顯減少了用藥量,可保藥物有效劑量,通過鼻吸收試驗證明,給藥後藥物在大腦、腦幹等部位迅速出現。鼻腔給藥效果迅速完全,避免了口服藥物經過肝胃的首過效應,因此生物利用度高,給藥方便,適用於口服不便的患者和偏遠地區病人攜帶方便。(哈爾濱濟仁中醫醫院  王翠微)

(註:文中所載藥方請在醫師指導下使用。)

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