濕熱病辨治·上焦濕熱證候

上焦濕熱證候，是濕熱邪氣由口、鼻、皮毛侵襲肺系，導致衛外失司，肺失宣降，水液代謝失常的病變，它是濕熱病的初起階段。就濕與熱兩種邪氣的比重而言，一般呈濕重於熱，熱蘊濕中。其初起邪氣雖侵襲於表，但濕熱往往又瀰漫於里，影響肺、脾兩髒，故上焦濕熱證候初起多見表里同病，以惡寒，發熱，身熱不揚，頭身重痛，舌苔白膩，脈濡為主要臨床特徵，同時還可兼見脘痞納呆，小便不利等中、下焦症狀。上焦濕熱證候除肺系病變外，還可見濕熱釀痰，蒙蔽心包之證，其以身熱不揚，表情淡漠，神志呆痴，時昏時醒，舌苔白膩，脈濡滑為主要臨床特徵。

上焦濕熱證候的治療，應以辛溫宣透，芳香化濕為法。選用辛溫芳香藥物，因勢利導，輕揚透泄，化濕濁，宣肺氣，以疏通肌表，使腠理通達，微有汗出而濕邪漸從汗解。濕祛則熱不獨存，亦隨汗出而散。濕熱釀痰，蒙蔽心包之證，治用化濕清熱，芳香開竅之品，痰濕祛則熱亦隨之而解，仍屬辛宣芳化法範疇。茲將臨床常見的上焦濕熱證候的辨治分述如下。

濕邪困表

臨床表現：惡寒，發熱，身熱不揚，頭暈重痛，口淡不渴，胸悶脘痞，或見納呆嘔惡，腸鳴泄瀉，舌苔白膩，脈濡。

病機分析：濕為陰邪，重濁黏滯，困阻肌表，肺氣不宣，衛外失司，故惡寒較重。正氣抗邪，正邪相爭，則發熱。濕遏熱伏，熱不得宣揚，故身雖熱而不揚，皮膚捫之無灼熱之感，甚或初捫之反涼，久捫之熱勢漸增，是為『身熱不揚』。濕邪上犯清竅，濁邪害清，故頭暈重如裹如蒙；氣血阻滯，則頭痛。濕困肌表，故身重疼痛。其證惡寒重而頭身疼痛，有類表寒證，但表寒證痛而不重，是其鑑別要點。濕不傷津，故口淡不渴，是與外感熱邪之表熱證初起傷津而口微渴者之不同。濕熱瀰漫於里，阻滯氣機，則胸悶脘痞。脾胃升降失司，胃氣上逆，則納呆嘔惡。濕濁下注大腸，則腸鳴泄瀉。舌苔白膩，脈濡皆為濕盛之徵。

治法：辛宣芳化，疏散表濕。

方藥：藿香正氣散。

藿香正氣散（【太平惠民和劑局方】）：大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓(去皮)各30克，半夏曲、白朮、陳皮(去白)、厚朴(去粗皮，薑汁炙)、苦桔梗各60克，藿香(去土)90克，甘草(炙)75克，上為細末，每服6克，加生薑3片、大棗1枚，水煎服。如欲汗出，衣被蓋，再煎並服。

原方為散劑，煮散服用，取『散者，散也』之意，以疏散表濕。現代多作湯劑、丸劑及藿香正氣水或膠囊。

方解：藿香辛溫芳香，既有辛宣芳化，疏散表濕之功，又能化濕和中，在方中用量最大，為君藥。白芷、紫蘇亦皆辛溫芳香之品，助藿香以宣肺化濁，疏散表濕，二者共為臣藥。其他藥為佐、使。半夏曲、陳皮辛溫，大腹皮、厚朴苦溫，四藥相配，辛開苦降，燥濕行氣，宣暢氣機，使氣行則濕邪易去。半夏曲又有醒胃消導之功。白朮苦溫燥濕。茯苓淡滲利濕。以白朮、茯苓配炙甘草、生薑、大棗，健脾益氣和胃，以促水濕之運化。苦桔梗為使藥以載藥上行，祛上焦之濕邪，又開通肺氣以通調水道，使濕邪從小便而驅。諸藥配伍，治上焦而兼顧中、下焦，祛除表里瀰漫之濕。用於臨床，表濕可解，表里同病亦可除。

寒濕束表，暑濕內蘊

臨床表現：惡寒，發熱，無汗，頭身疼痛困重，胸悶脘痞，心煩，口渴，小便短赤，舌苔白膩或黃膩，脈濡數。

病機分析：本證多由夏日貪涼所致。夏日炎熱潮濕，人每喜於陰涼處憩息，或室內以空調納涼。因此，易於外感寒濕，致寒濕束表，腠理閉塞而使暑濕內蘊不得外達。寒濕束表，衛氣失宣，故惡寒重而無汗。正邪相爭，則見發熱。寒濕困束，氣血受阻，則頭身疼痛而困重。暑濕內阻氣機，故胸悶脘痞。暑邪擾心，則心煩；傷津則口渴而小便短赤。其病初起，熱勢未揚，則舌苔白膩，繼則暑熱上蒸而舌苔黃膩，脈濡數。

治法：辛宣芳化，解表清暑。

方藥：新加香薷飲。

新加香薷飲（【溫病條辨】）：香薷6克，銀花9克，鮮扁豆花9克，厚朴6克，連翹6克。

方解：香薷辛溫芳香，發汗解表，散寒除濕，為方中君藥。銀花、鮮扁豆花清涼芳香，為方中臣藥。佐以連翹輕清宣透，清透內蘊之暑濕。厚朴理氣燥濕，亦為佐藥。諸藥相配，外解寒濕而內祛暑濕，是表里雙解之劑。若暑熱熾盛，舌質紅苔黃膩者，可於方中加黃連3～6克，以增清暑燥濕之力。本證與藿香正氣散證均有惡寒，發熱，頭身重痛之見症。然藿香正氣散證是濕邪困表而瀰漫於里，故方中多為溫燥祛濕之品。本證乃寒濕束表而暑濕內蘊，故既需辛宣芳化以散寒除濕，又當清涼芳香以清化暑濕。二者病機不同，治亦有異。

濕邪郁阻，表里同病

臨床表現：惡寒發熱，身熱不揚，午後熱甚，面色淡黃，頭身重痛，四肢發涼，倦怠乏力，表情淡漠，胸悶脘痞，納呆不飢，甚或嘔惡，大便溏滯不爽， 口乾不欲飲，小便黃而不利，舌苔白膩，脈濡。

病機分析：本證乃濕熱病初起，濕熱邪氣侵襲上焦並瀰漫於中、下焦，郁阻表里之候。惡寒，發熱，頭身重痛，乃濕熱襲表之兆。因其濕熱裹結，熱蘊濕中，故惡寒重而身熱不揚，皮膚捫之無灼熱之感，面不紅而反淡黃。午後陽明經氣主令，陽明乃多氣多血之經，當其主令之時則正氣充盛，抗邪有力，正邪相爭，故午後熱甚。濕阻氣機，陽氣不達於四末及周身，則四肢發涼，倦怠乏力。濕濁蒙蔽，心神被抑，故表情淡漠。濕阻氣機，脾胃升降失司，則胸悶脘痞，納呆不飢，甚或嘔惡便溏。濕邪黏滯於大腸，腑氣不暢，故便雖溏而不爽。濕阻氣機，氣化不利，津不上承，故口乾而不欲飲。濕熱內蘊，膀胱氣化失司，故小便黃而不利。舌苔白膩，脈濡皆為濕盛之徵。

治法：宣化濕熱。

方藥：藿朴夏苓湯或三仁湯。

藿朴夏苓湯（【醫原】）：藿香6克，半夏4.5克，赤苓9克，杏仁9克，生薏仁12克，蔻仁1.8克，豬苓4.5克，澤瀉4.5克，淡豆豉9克，厚朴3克。

三仁湯（【溫病條辨】）：杏仁15克，飛滑石18克，白通草6克，白蔻仁6克，竹葉6克，厚朴6克，生薏仁18克，半夏15克，

方解：藿朴夏苓湯中藿香辛溫芳香，辛宣芳化，解表化濕，為君藥。豆豉、半夏、厚朴、赤苓為臣藥。其他藥為佐、使。豆豉解表宣郁，助藿香以宣化表濕。杏仁入上焦，開肺氣以通調水道。半夏和胃降逆止嘔。白蔻仁醒胃消滯。厚朴行氣燥濕。半夏、蔻仁、厚朴相配，辛開苦降，開郁燥濕，宣通氣機。生薏仁配赤茯苓，健脾利濕。豬苓配澤瀉，清利濕熱。方中諸藥配伍，辛宣芳化，辛開苦降與淡滲利濕共用，並健脾醒胃，行氣宣肺，共奏宣氣化濕之功，使表里上下瀰漫之邪，內外齊解，上下分消，濕去則熱不獨存。

三仁湯中杏仁入上焦，開肺氣以通調水道，用量多達15克，為方中君藥。白蔻仁辛溫芳香，開郁燥濕，醒胃消滯，以暢中焦。生薏仁甘淡微寒，健脾利濕，以滲利下焦，並從濕中泄熱，與白蔻仁共為臣藥。三仁配伍，以杏仁開上焦，白蔻仁暢中焦，生薏仁導下焦，通治三焦瀰漫之濕。其他藥為佐、使。半夏、厚朴配白蔻仁，辛開苦降，開郁燥濕行氣。滑石、通草、竹葉配生薏仁，淡滲利濕清熱。竹葉又兼輕清宣透，達熱出表。諸藥配伍，開上、暢中、滲下，共奏宣氣化濕，通利三焦之功。即如吳鞠通所云：『唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。』

藿朴夏苓湯與三仁湯二方，組方原則相近，都用開上、暢中、滲下之品，均具宣化濕熱之功。所不同者，藿朴夏苓湯中以藿香配豆豉，其解表之功較勝；三仁湯中用寒性之滑石、竹葉，其清熱之力稍強。二者各有所長，臨床可斟酌選用，或合方而用之。

暑穢卒中

臨床表現：身熱，汗出，頭暈脹痛，胸悶脘痞，煩躁，嘔惡，甚則昏悶無知，舌苔白膩或黃膩，脈濡或濡數。

病機分析：本證乃夏、秋之季感受暑濕穢濁之氣，自口、鼻內侵肺、胃，猝然而發的一種急性病，即中暑而夾濕濁的病變。夏、秋之季，濕熱熏蒸，人在露天勞作過久，或起居不慎，則易感受濕熱穢濁之氣而猝然發病。濕熱熏蒸，正邪相爭，故身熱，汗出。濕熱上蒙清竅，氣血逆亂，則頭暈脹痛。濕阻氣機，故胸悶脘痞。胃氣上逆，則泛惡嘔吐。熱擾心神，則煩躁；濕熱蒙蔽心包，心神內閉，則神昏而不知人事。若穢濕偏盛，則舌苔白膩而脈濡；若暑熱偏盛，則舌苔黃膩而脈濡數。

治法：辛宣芳化，解暑祛濕。

方藥：芳香化濁湯。

芳香化濁湯（【時病論】）：藿香葉3克，佩蘭葉3克，陳廣皮4.5克，制半夏4.5克，大腹皮(酒洗)3克，厚朴(薑汁炒) 2.4克，鮮荷葉(為引)9克。

方解：藿香與佩蘭相配，辛宣芳化，輕宣透泄，使上焦濕熱之邪外達，且又和中解暑，二者共為君藥。半夏、厚朴為臣藥，佐以陳皮、大腹皮，辛開苦降，燥濕化濁，宣通氣機。半夏又有降逆止嘔之功。鮮荷葉清熱解暑，芳香化濁，辟穢而升清氣，為使藥。諸藥配伍，共奏辛香辟穢化濁之功。然雷少逸原書中此方藥物劑量偏小，臨床應用時可斟酌加倍。另外，其劑偏溫，若暑熱盛而舌苔黃，脈數者，可於方中加薄荷6克，黃芩9克，鮮蘆根30克。若神昏者，可以此方煎湯送服蘇合香丸1丸，以開竅醒神。

濕熱釀痰，蒙蔽心包

臨床表現：身熱不揚，午後熱甚，神志呆痴，時昏時醒，昏則譫語，醒則神呆，呼之能應，晝輕夜重，舌苔白膩或黃膩，脈濡滑或濡滑數。

病機分析：本證乃濕熱病發展過程中，濕熱鬱蒸，釀生痰濁，蒙蔽心包之候。因其熱蘊濕中，濕遏熱伏，故身雖熱而不揚。午後陽明經氣旺，正邪交爭，故熱勢轉高。濕熱鬱蒸，濕為熱所煎煉，聚而成痰，痰濕蒙蔽心包，心神內閉，則神志呆痴。晝則陽氣盛，抑制濕邪，故病情轉輕，其神昏程度亦輕，見醒而神呆，呼之能應。夜間陰氣盛而陽氣衰，不能抑制濕邪，故病情轉重，而見昏睡譫語。若痰濕重而熱蘊濕中，則舌苔白膩而脈濡滑；若痰濕與熱邪並重，則舌苔黃膩而脈濡滑數。

治法：化濕清熱，芳香開竅。

方藥：菖蒲鬱金湯送服蘇合香丸或至寶丹。

菖蒲鬱金湯（【溫病全書】）：鮮石菖蒲3克，廣鬱金4.5克，炒山梔6克，連翹9克，菊花4.5克，滑石(包)12克，竹葉9克，丹皮6克，牛蒡子9克，竹瀝(沖)3匙，薑汁(沖)6滴，玉樞丹末(沖服)1.5克。

方解：菖蒲鬱金湯中石菖蒲辛溫芳香，化濕痰，開心竅。鬱金辛寒，行氣開郁。二藥配伍，相輔相成，共奏行氣化痰，芳香開竅之功，為方中君藥。連翹、滑石、竹瀝為臣藥。其他藥為佐、使。以連翹配菊花、牛蒡子、竹葉，輕清宣透，宣洩濕熱邪氣。以滑石配炒山梔、竹葉，導濕熱從小便而出。竹瀝苦寒，清化熱痰而開其竅，加薑汁可制竹瀝之寒涼，保護胃氣。丹皮行血脈，泄血中伏熱。玉樞丹為成藥，研末沖於湯劑中服用，有辟穢化濁之功。諸藥配伍，芳化痰濕，清利濕熱，共成化濕清熱，芳香開竅之劑。但其開竅之力畢竟不足，故當配入蘇合香丸或至寶丹同服。

治療濕熱釀痰，蒙蔽心包之證，欲開竅醒神，關鍵在於辨清痰濕與熱邪之輕重而斟酌選用『溫開』與『涼開』之劑。若痰濕偏盛者，切忌過用寒涼之品，以防冰伏之弊，宜用蘇合香丸。其方中用大隊辛溫芳香之品，有溫化痰濕，宣展氣機，開竅醒神之功，是『溫開』之代表。若痰濕與熱邪並重者，則又忌過用辛溫燥烈藥物，防其助熱之虞，宜用至寶丹。其方性涼而芳香，有清熱解毒，開竅醒神之效，是『涼開』之良方。

本證與溫熱病中的痰熱蒙蔽心包之證，病變部位均在心包，但二者病因、病機、臨床表現均不相同，治法亦異。

在濕熱釀痰，蒙蔽心包證的發展過程中，若因素體陽盛，或大量使用溫燥藥物，可使熱漸盛而痰漸黏，最終化燥成溫，轉化成痰熱蒙蔽心包之證。其證情一旦發生轉化，則應按溫熱病辨治。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)