|
血分證候，或由氣分竄入，或由營分傳入，或伏邪自血分而發，它是溫熱邪氣深入陰分，損傷人體營養物質的深重階段。因『心主血脈』，故血分證的病變部位在心與血脈。葉天士云：『入血就恐耗血動血』，這句話明確地指出了血分證候主要分為血熱動血與血熱耗血兩種類型。血熱動血之證，以局部或全身各部位出血及躁擾昏狂為主要臨床特徵，因其熱邪熾盛，灼傷血絡，迫血妄行，故稱為『血分實證』。血熱耗血之證，以肝血腎精被灼，真陰耗損為主要臨床特徵，因其熱邪消耗而致陰血大傷，故稱為『血分虛證』。應當說明的是，動血與耗血二者不能截然分開。因為熱邪深入血脈之中，既鼓動血液，同時也消耗血液，不過在不同的情況下，有以動血為主者，有以耗血為主者而已。故血分之『實證』與『虛證』，亦僅是相對而言。
血分證候無論以動血為主還是以耗血為主，因其均存在熱邪嚴重耗損血中津液，致血液濃縮黏稠，故均可見舌質絳紫，這是臨床診斷的主要依據之一。
血分證候的治療，主要在於清熱涼血。但因熱邪耗血往往導致血液黏滯成瘀，故亦需使用養陰、活血之品，以散其瘀。即葉天士所謂『涼血散血』。若耗血過甚而致真陰耗損，甚至亡陰脫液，則應投大隊補血滋陰之品以救其陰。
若溫熱邪氣熾盛，由氣分直接竄入血分，呈氣熱仍盛而血熱已起的『氣血兩燔』證候，治當清氣與涼血散血並施。因其邪乃由氣分竄入血分，氣熱不清則血熱不除，故治療重點應放在清氣。
茲將臨床常見的血分證候的辨治分述如下。
【血分實證】
血熱動血
臨床表現 身熱夜甚，躁擾昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或婦女非時經血，量多色紫，或發斑，斑色紫黑，舌質絳紫而干，脈數。
病機分析 本證乃血分熱熾，熱邪動血之候。熱邪深入陰分，耗傷血中津液，夜間陽氣入裏，陰不制陽，故身熱夜甚。血熱擾心，神不守舍，心神外越，故躁擾昏狂。熱邪一方面灼傷血絡，一方面迫血妄行，使血不循經，溢出脈外，即為血熱動血，見之於臨床，則發為各部位之出血。如上部血絡損傷(陽絡傷)，則見吐血、衄血；如下部血絡損傷(陰絡傷)，則見便血、尿血、婦女非時經血；如血溢於肌肉，瘀於皮下，則發斑。因血熱津傷，血液濃稠，故各部位所出之血及斑均呈紫黑色，其舌質亦絳紫而干。脈數則為熱邪鼓動，血行加速之徵。
斑乃血熱動血而發，其血由肌肉之脈絡溢出，瘀於皮下，故又稱為『肌衄』。因足陽明胃主肌肉，故前人有『斑發於胃』『斑發陽明』『斑發於肌肉』之說。斑的形態是：形如大豆或聯結成片，斑斑如錦紋，不高出皮膚，拂之不礙手，壓之不褪色，屬皮下紫癜。因其血已溢出肌肉，瘀血在血絡之外，平鋪於皮下，故一般不高出皮膚，拂之不礙手。若出血面積小而散在，則形如大豆，若出血量多且面積大，則斑聯結成片，甚或大片分佈而如錦上花紋。因其瘀血在脈外，以手壓之皮下瘀血無褪回之路，故壓之不褪色。應當說明的是，若出血量少，發斑初起亦可呈點狀分佈，稱為『斑點』，其形有似疹點，但其不高出皮膚，且壓之不褪色，二者以此鑑別。若出血量多，且反覆出血，斑呈『餅搭』(形容像烙餅一張又一張相疊搭)之狀，則可高出皮膚，拂之礙手，但其瘀血面積大而呈片狀分佈，不再呈點狀，且壓之不褪色，亦與疹大不相同。總之，斑與疹之鑑別，以壓之褪色與否為其要點。
治法 涼血散血。
方藥 犀角地黃湯(引自【溫病條辨】)。干地黃30克，生白芍(赤芍)9克，丹皮9克，水牛角30克。
方解 吳鞠通分析本方云：『犀角味咸，入下焦血分以清熱；地黃去積聚而補陰；白芍去惡血，生新血；丹皮瀉血中伏火。』吳氏此論頗有見地，但『去惡血，生新血』者應為赤芍而非白芍。犀角(水牛角代)亦非僅入『下焦(肝)血分』，其亦有入上焦(心)血分之功。
水牛角咸寒，清心涼血，為方中君藥。生地甘寒，涼血滋陰為臣藥。二藥相配，涼血止血且滋陰養血。赤芍、丹皮為佐藥，涼血化瘀。方中四藥相伍，共奏涼血散血之功，為治療血熱動血之代表方劑。
本方治出血之證，重用涼血之品而不用碳類止血藥，其原因在於：本證之出血，是熱邪動血所致，熱不去則血不止，故涼血即所以止血。碳類止血藥易致澀滯留瘀，且使熱邪閉於內，邪無出路，導致熱愈熾而血愈溢，欲止血反促其出血，必致事與願違。
本方治出血之證，而用活血之藥，其原因在於：本證之出血，乃血熱動血所致，率投大劑涼血藥物，雖有止血之功，但其寒涼太過，亦有使『血遇寒則凝』之弊。另外，血分熱盛，不僅動血，而且耗血，使血中津傷，血液濃稠而瘀，是為『熱灼血凝』。可見，本證在出血的同時，亦有『熱凝』及用藥過程中可能出現的『寒凝』存在。瘀血阻滯經脈，亦可導致血行受阻而衝決絡脈之出血，從而加重其出血傾向。用活血之品，既可抗其熱凝，又可抗其寒凝，使本方涼血止血而不留瘀，且祛瘀又有助於止血。 本方『散血』之含義有二：一指滋陰；一指活血。本證瘀血之形成，乃因血熱津傷，血液濃稠所致，其出血色紫、斑色紫黑、舌質絳紫，皆為血瘀之徵。重用滋陰生津之品，可充養津液，使血液因津充而稀釋，不濃不稠，其瘀自散，其流亦暢。吳鞠通所云：『地黃去積聚而補陰』即指此而言，方中重用生地之原因亦在於此。可以說，治熱凝血瘀之證，欲散其血，非大劑滋陰藥莫屬。血液因濃稠而瘀滯，在大劑滋陰的同時，再加入活血行瘀之品，更利於瘀血之消散，故方中活血之品亦不可少。可見，治熱凝血瘀之證，養陰與活血藥物並施，即為『散血』之法。
總之，本方既有涼血止血之長，又有活血散血之功。涼血止血者，清血熱以止其欲出之血；活血散血者，滋陰與活血並用，以散其熱凝之瘀，且散血亦有止血之功。止血而不留瘀，散血以助止血，相輔相成，對立而又統一。
血熱動風（熱極生風）
臨床表現 高熱，神昏，躁擾譫狂，頭暈脹痛，四肢抽搐，頸項強直，角弓反張，甚則四肢厥逆，發為痙厥，舌質干絳，脈弦數。
病機分析 血熱熾盛，故見高熱。血熱擾心，心神外越，則神昏譫語，狂躁不安。血熱上竄，氣血上涌，清竅壅塞，則頭暈脹痛。肝藏血而主筋，筋賴肝血以滋榮，肝血熱而灼筋，熱灼筋攣，筋脈拘急，則四肢抽搐，頸項強直，角弓反張。熱邪內熾，氣血內聚以抗邪，陽氣內閉而不達於四末，故四肢厥逆。舌質干絳，為血熱耗血，津傷血稠之象。脈數乃血熱之兆。脈弦，則為筋脈拘急之徵。本證雖有陰傷，但因其根本在於血熱熾盛，故其動風稱為『熱極生風』，屬『實風』。本證若發生在暑溫病中，又有『暑風』之稱。
『痙厥』一詞，在溫病中較常用。痙，是指四肢抽搐，頸項強直，角弓反張之動風。厥，有兩種含義：一為『肢厥』，指四肢厥逆；一為『昏厥』，指神志昏迷。可見，痙與厥二者本非一證，但因在溫病過程中二者往往並見，故常痙厥並稱。
治法 涼肝息風。
方藥 羚角鈎藤湯（【通俗傷寒論】）。羚角片4.5克，雙鈎藤9克，霜桑葉6克，滁菊花9克，鮮生地15克，生白芍9克，川貝母12克，淡竹茹15克，茯神木9克，生甘草3克。
方解 方中羚羊角涼肝息風，鈎藤清熱平肝息風，二者共為君藥。桑葉、菊花輕清宣透，疏散肝熱而平息肝風，為方中臣藥。其他為佐、使藥。血熱熾盛，必傷陰液，陰傷而筋失柔養，則拘急更甚，故以生地、生白芍、生甘草相配，酸甘化陰，滋陰增液，以柔肝舒筋。肝熱熾盛，極易灼液成痰，而肝風夾痰阻滯經絡，上蒙心包，必更加重痙厥之勢，故用川貝母、竹茹清化熱痰，竹茹且有通絡之功。茯神木寧心安神。諸藥相配，共奏涼肝息風，增液舒筋，化痰通絡之功。
氣血兩燔，肺熱吐衄（暑瘵）
臨床表現 高熱，口渴，頭目不清，心悸，煩躁，神識昏蒙，咳嗽氣促，甚則咳喘胸悶，氣急鼻煽，咯吐痰血，或驟然吐衄，甚則口鼻涌血，面色紫黑晦暗，舌質絳紫，脈沉細而數，或虛大而芤。
病機分析 本證乃暑熱邪氣犯肺，由氣分竄入血分，氣血兩燔之候。暑熱內盛，消灼津液，故身熱，口渴。暑熱上蒸，清竅不利，則頭目不清。暑熱擾心，則心悸，煩躁，神識昏蒙。暑熱迫肺，肺氣上逆，故咳嗽氣促，甚則咳喘胸悶，氣急鼻煽。肺熱則灼液成痰，血熱則灼傷肺絡，迫血上溢，故隨咳喘而咯吐痰血，甚則驟然吐衄，口鼻涌血。暑熱壅肺，肺氣閉塞，則氣血壅滯；血熱灼津，則血液黏滯瘀結，故面部紫黑晦暗，舌質絳紫。本證既見吐衄，又見面色紫黑晦暗，乃既有血熱動血而血外溢，又有血熱耗血而血瘀之象。血液既溢且瘀，其證之危重可知。若暑熱內盛，吐衄失血而氣血兩虛，則脈沉細而數；若暴然吐衄而大失血，血脈空虛，氣失血之束斂而浮動，則脈虛大而芤。
本證與『癆瘵』病位均在肺臟，均有咯血見證，二者有相似之處，故名『暑瘵』。但二者並非一證，其病因、病機、臨床表現與治療均不相同。本證為急性熱病，乃外感暑熱內犯於肺，熱迫血溢，氣血兩燔之候，多發於暑期，病程短，熱勢高而來勢急，病情兇險危重。癆瘵則為慢性傳染病，四季皆可發生，常伴低熱，盜汗，五心煩熱，乾咳少痰，咯痰帶血等見症，病程長而病勢纏綿。
治法 清肺透熱，涼血散血。
方藥 犀角地黃湯合銀翹散 【溫病條辨】。已用過表藥者，去豆豉、芥穗、薄荷。
方解 本證之治療，用銀翹散一以清透暑熱，宣通肺氣，使兩燔於氣血之暑熱有外達之機；一以引犀角地黃湯上行入肺，功專於清肺絡之熱而涼血散血。犀角地黃湯清肺絡以止血，滋陰活血而散瘀。二方合用，共奏氣血兩清之功。吳鞠通所云：『已用過表藥者，去豆豉、芥穗、薄荷』，其用意在於減其辛散之性。其實，在大隊寒涼藥中，豆豉、芥穗並無溫竄之弊，反有助於辛散透邪，使邪有出路，故不必減去。
氣血兩燔，熱毒充斥（暑燥疫）
臨床表現 高熱，大汗，大渴飲冷，咽痛唇腫，甚則面腫，頭痛如劈，骨節煩痛，腰如被杖，喘急氣粗，四肢厥逆，神昏狂躁或昏悶無聲，四肢抽搐，頸項強直，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或發斑，嘔吐泄瀉或大便秘結，腹部作痛，小便短赤，舌腫質絳紫起芒刺，苔焦燥，脈洪大而數或沉數有力或沉伏。
病機分析 本證乃暑燥疫毒邪氣內侵臟腑，外竄經絡，氣血兩燔，熱毒充斥周身表裏上下之候。熱毒充斥，蒸騰津液，故高熱大汗。熱熾津傷，則大渴飲冷，小便短赤，舌苔焦燥。熱毒上攻，氣血上壅，故咽痛唇腫，甚則面腫，舌腫起芒刺。熱毒上攻清竅，氣血逆亂，則頭痛如劈。熱毒走竄骨節經絡，壅滯不通，則骨節煩痛，腰如被杖。熱毒迫肺，肺氣上逆，故喘急氣粗。邪盛於裏，氣血內聚以抗邪，正邪激爭，氣血內閉，陽氣不達於四末，故四肢厥逆。熱毒上擾，心神失常，故神昏狂躁或昏悶無聲。熱毒灼肝，肝熱筋攣，則四肢抽搐，頸項強直。熱盛動血，則可見各部位出血。熱毒犯胃，胃氣上逆，則作嘔吐。熱毒下迫大腸，逼迫津液下滲，可致泄瀉；熱毒傷津，大腸燥熱，亦可見大便秘結。熱壅腸道，氣血阻滯不通，則腹部作痛。血熱耗血，血液濃稠，故舌質絳紫。若裏熱蒸騰，則脈洪大而數；若熱毒壅滯，氣血內閉，則脈沉數有力，甚則沉伏。
治法 清氣涼血，泄熱解毒。
方藥 清瘟敗毒飲引【溫熱經緯】。生石膏大劑180～240克，中劑60～120克，小劑24～36克。小生地大劑18～30克，中劑9～15克，小劑6～12克。水牛角大劑60～80克，中劑30～50克 ，小劑20～40克。真川連大劑12～18克，中劑6～12克，小劑3～4.5克。梔子9克，桔梗3克，黃芩9克，知母12克，赤芍12克，玄參24克，連翹15克，甘草6克，丹皮9克，鮮竹葉9克(註：梔子至鮮竹葉諸藥，原書中無劑量，其劑量系筆者據臨床常用量補入)。
方解 本方是由白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯三方組合加減而成。集清氣、涼血三方之功，泄熱解毒之力殊強，故名『清瘟敗毒飲』。氣血兩燔之證，乃氣分高熱竄入血分，氣熱不清則血熱不除，故其治療重點在於清氣，細觀方劑組成可知。
氣血兩燔，熱毒充斥，非大劑清涼莫救。方中重用石膏為君，生地、水牛角、黃連為臣，其他藥為佐、使。石膏辛甘大寒，清透肺胃氣分熱邪。肺主宣發、肅降，胃為水谷之海，十二經氣血之源，肺胃之熱清，則十二經之熱自解而表裏上下充斥之熱可除。石膏配知母、甘草即白虎湯法，有清氣生津，達熱出表之功。又配入連翹、竹葉，輕清宣透，以增白虎湯驅熱出表，清透氣分充斥表裏熱毒之力。黃連、黃芩、梔子合用，即黃連解毒湯之苦寒直折法。黃連、黃芩清泄上、中焦之熱毒，梔子通泄三焦，導熱下行，更用竹葉配梔子以導泄熱邪。四藥配伍，清泄氣分充斥上下之熱毒。水牛角、生地、赤芍、丹皮共用即為犀角地黃湯，有涼血散血之功。更加玄參以增其涼血滋陰，泄熱解毒之力。桔梗開肺氣，載藥上行，以促藥力之宣發佈散。甘草調和諸藥且保胃氣。諸藥配伍，為氣血兩清之重劑，病勢嚴重者，必投以大劑方可挽危救亡。若病勢尚輕者，劑量亦宜輕，防其損傷正氣。臨床應用時，若見動風抽搐，可加羚羊角粉3～6克(沖服)、鈎藤15克，以涼肝熄風；腹滿痛便秘者，可加生大黃粉3～6克、芒硝3克(二藥同沖服)，以攻下燥結；神昏譫狂者，可加安宮牛黃丸1丸同服，以清心豁痰開竅。
(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)
（責任編輯：高繼明） | 
桂公網安備 45010302003000