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【熱盛陰傷，心腎不交】
臨床表現 身熱，口乾，齒燥唇焦，心煩躁擾不寐，舌質絳苔薄黃，脈細數。
病機分析 本證乃溫熱邪氣熾盛而陰液大傷，心火旺於上，腎水虧於下之候，病位在手、足少陰。即吳鞠通所說的:『少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾』之證。在正常生理狀態下，心火下交於腎，以溫化腎水不寒；腎水上濟於心，以制約心火不亢。心腎相交，水火既濟，維持臟腑功能活動之動態平衡。溫熱邪氣上助手少陰心火，下劫足少陰腎水，使心火亢於上而不下交於腎；腎水虧於下而不上濟於心，導致心腎不交。火愈熾而陰愈傷，陰愈虧而火愈熾，勢成惡性循環。熱熾陰傷，故身熱，口乾，齒燥唇焦。心腎不交，邪熱擾心，陽不入陰，故心煩躁擾不寐。舌質絳、脈細為陰液大傷，血中津虧之兆。舌苔黃、脈數乃熱邪熾盛之徵。其證候雖呈虛實夾雜之象，但其真陰大傷，心腎不交，證以虛象為主，漸趨亡陰之勢已顯。
治法 清熱育陰，瀉南補北。
方藥 黃連阿膠湯：黃連12克，黃芩3克，阿膠9克，白芍3克，雞子黃2枚。
方解 方中以黃連、阿膠為君藥。黃連與黃芩君臣相配，苦寒直折，清熱邪，瀉心火而保真陰。阿膠與黃芩、白芍君臣相配，滋補肝血腎精，培育真陰而扶正抗邪。雞子黃為佐藥，有補脾而交通心腎之功。因本方乃瀉南方心火而補北方腎水之劑，故古人稱之為『瀉南補北』法。正如吳鞠通所說:『以黃芩從黃連，外瀉壯火而內堅真陰；以芍藥從阿膠，內護真陰而外捍亢陽。名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護內主之義也。』
【真陰耗損】
臨床表現 身熱夜甚，手足心熱甚於手足背，口乾，唇焦，心悸不寧，神倦欲眠，甚則神昏，或見耳聾舌強，舌質絳而干，脈虛大或遲緩結代。
病機分析 本證乃溫熱病後期，邪氣深入下焦，損傷肝血腎精，而致真陰耗損，虛熱內生，邪少虛多之候。因其邪少虛多，乃陰虛而生內熱，故一般呈低熱。夜間衛陽之氣入於里，則陰不制陽更甚，故其身熱夜甚於晝。陰分之虛熱必循陰經而發散於外，而腧穴即虛熱外散之途徑。手厥陰心包經之勞宮穴在手心，足少陰腎經之湧泉穴在足心，陰分虛熱由手、足心腧穴外散，故手足心熱甚於手足背。陰虧而津不上承，故口乾唇焦。真陰虧而腎水不能上濟於心，心陰大虧，心失滋養而拘攣，則悸動不寧，神失所養，則神倦欲眠，甚則神昏。腎精不能上榮於耳，故耳聾，心陰不榮於舌，則舌失所養而舌體強硬蹇澀，舌面乾燥。舌質絳，則為真陰虧損，血液濃稠之兆。血中津液大傷，脈道空虛，津不斂氣而氣獨浮越，則脈象浮大，按之空虛，幾近於芤。本證亦可見脈象遲緩結代，並非陽氣不足，鼓動無力所致，乃真陰虧損，脈中陰虧，血液乾涸濃稠而瘀結，血行澀滯艱難而流動遲緩，甚至時行時止之徵。
治法 滋陰清熱，養血復脈。
方藥 加減復脈湯【溫病條辨】。炙甘草18克，干地黃18克，生白芍18克，麥冬（不去心）15克，阿膠9克，麻仁9克。
方解 本方是由【傷寒論】中炙甘草湯（亦稱復脈湯）加減化裁而來。【傷寒論】云：『傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。』其證是因寒邪損傷心陽所致。心陽不振，心氣虧虛，心失溫煦而拘攣，故悸動不寧。心主血脈，心陽受損則脈中陽氣不足，鼓動血行無力而血液時行時止，故脈象結代，治療應溫通陽氣以復其脈。復脈湯中用炙甘草、人參、桂枝、生薑、大棗、清酒補益心氣，溫振心陽以恢復脈中陽氣，鼓動血行。又用生地黃、麥門冬、阿膠、麻仁滋陰養血潤燥，配合益氣溫陽之品以養血復脈，同時又制約益氣溫陽諸藥之剛烈，使其溫而不燥，通陽氣而不傷陰血，共奏益氣溫陽，養血通脈之功。其『復脈』之重點，在於復脈中之陽。
加減復脈湯由復脈湯去人參、桂枝、生薑、大棗、清酒，加生白芍組成。因本證之脈虛大或遲緩結代乃陰虧血澀所致，故治療應滋陰養血以復其脈。方中炙甘草配生白芍酸甘化陰，以滋陰增液，為方中君藥。炙甘草又有益心氣之功，於滋陰之中兼益心氣，防其陰傷而氣虛。生地、麥冬、阿膠滋陰養血，為臣藥。麻仁養血潤燥為佐藥。諸藥相配，劑屬清涼，共奏滋陰清熱養血之功。陰血得復，脈中津充，血液不稠，則其流自暢而其脈自復，是不用通脈之品而脈自通。可見，本方『復脈』之重點，在於復脈中之陰。
傷寒與溫病均可見脈結代、心動悸，二者病因、病機不同，治法亦大異，雖均以『復脈』名方，一在復脈中之陽，一在復脈中之陰。隨證化裁，圓機活法，體現了吳鞠通在繼承張仲景學術思想的基礎上，又作出了重大發展。
真陰耗損之證，在其形成與發展的過程中，還可出現某些兼證，現舉例簡述如下。
①真陰耗損兼汗出不止 本證之形成，多因溫病誤用辛溫解表藥物所致。誤表，一方面耗劫心陰，進而耗損真陰；一方面耗傷心氣，而致氣不固表，津失所斂而汗出不止。若不急救，勢必因大汗而虛脫，甚至亡陽，形成陰陽俱損之危證。治當滋陰養血與斂汗固脫並施，方用【溫病條辨】之救逆湯（加減復脈湯內去麻仁，加生龍骨12克，生牡蠣24克。脈虛大欲散者，加人參6克。）
②真陰耗損兼大便溏瀉 本證之形成，或因素體陽虛，本有便溏下利之證，又感溫熱邪氣而致真陰耗損；或溫病誤下，而致既有真陰耗損，又有便溏；或氣分熱邪下迫而致下利便溏，下利不止而耗損真陰。總之，真陰耗損又兼便溏，則陰傷更甚。治當滋陰養血與固攝止瀉並施。然而，若大便溏甚者，徑投大劑滋補，反有滑潤促瀉之弊，故當先用固攝止瀉之品，待其瀉已止或已輕之後，再滋陰與固攝並施。固攝止瀉用【溫病條辨】之一甲煎（生牡蠣60克），滋陰與固攝並施用一甲復脈湯（即於加減復脈湯內去麻仁，加牡蠣30克。）
【亡陰脫液】
臨床表現 形體消瘦，皮膚干皺，唇焦，舌痿，目陷睛迷，齒燥色如枯骨，齒上積垢，或呃逆聲微，兩顴紅赤，手足蠕動，甚或瘈瘲，心中憺憺大動，甚則心中痛，神昏嗜睡，四肢厥逆，大便秘結，小便短赤，甚或點滴不出，舌質絳無苔，脈細促或微細欲絕。
病機分析 本證是溫熱邪氣耗傷肝血腎精，導致真陰大虧，周身津枯液涸，而成亡陰脫液之危重證候。津枯液涸，肌膚失於濡養，故形體消瘦，皮膚干皺，唇焦。肝開竅於目，腎精上注瞳仁，肝血腎精大虧，目失滋榮，故目眶塌陷，目睛迷離，甚則瞳孔散大。腎主骨生髓，齒為骨之餘，腎精不能滋養於齒，故齒燥而色如枯骨。津液枯竭，胃氣敗絕而失其降濁之功，濁氣上熏，則齒垢積聚。胃氣敗絕，虛氣上逆，則呃逆聲微。齒枯積垢與呃逆聲微，是先後天俱已敗絕之象，臨床不可等閒視之。真陰大虧，孤陽無制而上浮，則兩顴紅赤。肝陰虧則筋失濡養而拘急，遂呈水不涵木，虛風內動之象，輕則手足蠕動，甚則瘈瘲。因其為虛證，抽搐徐緩而無力，與熱極生風之實證抽搐頻繁有力者表現不同，臨床應注意鑑別。津枯液涸，陰血虧損，心陰與心氣俱虛，心失所養而拘急攣縮，故心中憺憺大動，甚則心中痛；神失所養，則神昏嗜睡。亡陰脫液，經脈枯涸，血澀氣滯，脈氣不暢，陰陽氣不相順接，陽氣不達於四末，故四肢厥逆。津枯液涸，大腸乾燥，則大便秘結；小便乏源，故短赤甚或點滴不出。舌質絳無苔，乃津枯而血稠之兆。脈細促，即細數而結代。細主陰虧，數主內熱，結代則為亡陰脫液，津枯血稠，血行艱澀，時行時止之徵。脈微細欲絕，則是血液枯竭，脈中空虛之象。因本證乃津枯液涸，周身陰液盡失之危候，故名『亡陰脫液』。
治法 滋陰養血，潛陽息風。
方藥 【溫病條辨】二甲復脈湯：於加減復脈湯內加生牡蠣15克，生鱉甲24克。
三甲復脈湯：於二甲復脈湯內加生龜板30克。
大定風珠：生白芍18克，阿膠9克，生龜板12克，干地黃18克，麻仁6克，五味子6克，生牡蠣12克，麥冬（連心）18克，炙甘草12克，雞子黃（生）2枚，鱉甲（生）12克。
喘加人參，自汗者加龍骨、人參、小麥，心悸者加茯神、人參、小麥。
方解 二甲、三甲復脈湯、大定風珠三方，均以加減復脈湯為祖方（基本方）加味組成，故【溫病條辨】統稱為『復脈輩』。此三方皆有滋陰養血，生津增液，潛陽息風之功。但因其藥味多寡不同，其主治證亦有輕重之別。
若亡陰脫液之證尚輕，初見虛風內動之象，僅手指略有蠕動，宜用二甲復脈湯。以加減復脈湯諸藥復其陰，用生牡蠣、生鱉甲二味質地沉重的甲殼藥滋陰清熱，重鎮潛陽，以息虛風。
若又見心中憺憺大動，甚則心中痛，則宜用三甲復脈湯。於二甲復脈湯中再加質地沉重的甲殼藥生龜板，以增其滋陰潛陽之力，並增鎮心安神之功。
若手足竟至瘈瘲，病情危重，則宜用大定風珠救治。其方由三甲復脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子有酸斂之功，斂陰留陽，以防其脫。雞子黃補脾以交通心腎，並增其滋陰息風之力。若兼見虛喘息微，是肺氣將絕之兆，急加人參益氣補肺，以固其本。若兼見自汗，是氣虛不能斂津，將成陰陽俱亡之勢，加龍骨、人參、浮小麥以補氣斂汗固脫。若心中憺憺大動，心悸甚重者，是心陰與心氣俱大傷之兆，加茯神、人參、浮小麥以補氣養心安神。大定風珠中有麥冬、五味子，再加人參即成生脈散，合二方於一劑之中，兼俱滋陰養血，潛陽息風與補氣生津，斂陰固脫之功，是挽回陰陽俱亡的急救之方。
二甲復脈湯與三甲復脈湯均包含於大定風珠之中。吳鞠通為什麼不以大定風珠一方統之，卻錙銖必較地僅在一、二味藥的取捨之間而制定出三方呢？這一方面固然是出於病情輕重緩急之需，更主要的是由方中藥物的特性所決定的。阿膠、鱉甲、龜板、雞子黃等藥物，均為『血肉有情之品』，其填陰塞隙，滋補之功自非植物藥可比，但卻難免腥濁濃膩之弊。正如王孟英所云:『定風珠一派腥濁濃膩，無病人胃弱者亦難下咽，如果厥、噦、欲脫而進此藥，是速其危矣。』王氏指出方中藥物多『腥濁濃膩』，胃難受納，確屬平正之論，但就此而全盤否定其方，又不免有失公允。因為似此亡陰脫液之重證，除用血肉有情之品填補真陰之外，並無他法可施。吳氏亦知此類藥物濁膩難於受納之弊。因而，在不得不用的情況下，嚴密審視病情變化，針對症狀多寡，不僅認真斟酌藥味之加減，而且仔細掂量其劑量之輕重，僅以一、二味藥之差而立三方。從劑量上看，二甲復脈湯中生鱉甲用24克；三甲復脈湯中加生龜板30克；大定風珠中加生雞子黃2枚，而生鱉甲、生龜板均減為12克是既取其藥物之功用，又防其量大濁膩之弊端。由此可以看出，吳氏的組方原則是：能減少濁膩之藥味，則儘量減味；不得不增加藥味，則減其用量。如此謹慎施為，可謂用心良苦。
【邪伏陰分】
臨床表現 夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，精神倦怠，舌質紅少苔，脈細略數。
病機分析 本證乃溫熱病血分證後期，熱邪大多已解，而陰液未復，余邪未淨，深伏陰分之候。夜熱早涼，是指夜間低熱，清晨即退，晝日不發熱。這是因為，人體衛陽之氣晝行於表，夜入於里，陰分本有伏熱，陽入於里則陰不制陽，故入夜則身熱。清晨則衛陽之氣由里出表，故熱退身涼。因邪不在表，其身熱雖退，而熱邪仍伏陰分，不從表解，故熱退無汗。邪在陰分而不在脾胃，故飲食能進。但熱邪內伏，水谷精微被其所耗，不能充養肌膚，故雖能食而形體消瘦；正氣不充，功能低下，故精神倦怠；舌質紅少苔，脈細略數，均為餘熱內伏，陰液被耗之象。本證熱邪雖不重，但深伏陰分，消耗陰液，損傷正氣，往往纏綿難解。
治法 養陰透熱。
方藥 【溫病條辨】青蒿鱉甲湯。青蒿6克，鱉甲15克，細生地12克，知母6克，丹皮9克。
方解 吳鞠通論本證之治云：『邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養陰；又非壯火，更不得任用苦燥。』此論指出：餘熱深伏陰分，純用養陰，則滋膩而戀邪；本自陰傷未復，若純用苦寒，則又有化燥傷陰之弊。故其治療，必養陰與透熱並施。方中鱉甲咸寒，養陰清熱。青蒿微苦性寒而芳香，清熱透絡。鱉甲與青蒿共為君藥，且相互為使，既養陰清熱，又透邪外達，使邪有出路。吳鞠通分析其功用云：『以鱉甲蠕動之物，入肝經至陰之分，既能養陰，又能入絡搜邪；以青蒿芳香透絡，從少陽領邪外出……此方有先入後出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也。』生地、知母共為臣藥，助鱉甲以養陰而退虛熱。丹皮辛寒，清血中伏熱，佐青蒿以透絡。諸藥相伍，滋中有清，清中能透，養陰而不留邪，祛邪而不傷正，共奏養陰透熱之功。
本證與黃連阿膠湯證、加減復脈湯證皆屬陰虛有熱之證，但三者病機不同，臨床應加以鑑別。
黃連阿膠湯證是陰傷與熱盛均重，即吳鞠通所謂『真陰欲竭，壯火復熾』之候，故其治療應養陰與清熱並用，其方是清補兼施之劑。
加減復脈湯證是真陰耗損，虛熱內生，邪少虛多之候，故以滋陰養血為治，滋其陰而使虛熱清，其方是寓清於補之劑。
本證乃陰未復而邪未淨，余邪深伏陰分之候，邪雖少但混處氣血之中，故以養陰透熱為法，養其陰且透其絡，使邪有出路。
（責任編輯：高繼明） | 
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