李士懋·脈診新說

•浮脈未必主表證，浮脈也可見於里證。

•沉脈未必主里證，沉脈也可見於表證。

•數脈未必主熱證，數脈也可見於寒證。

•遲脈未必主寒證，遲脈也可見於熱證。

•弦脈未必主肝膽，是氣機阻滯、氣機不暢的一個總體反映。

•緊脈未必主寒證，也可見於熱證和其他邪氣阻遏。

•澀脈未必主瘀血，也可見於其他邪氣阻遏。

國醫大師李士懋對脈學有深刻的認識，本文論述其對有關脈象的創新性認識和獨特性見解，以期對臨床實踐起指導作用。

【浮脈未必主表證說】

浮脈輕手而得，舉之有餘，按之不足，如水漂木。【傷寒論】第1條曰：『太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。』太陽主一身之表，為諸經之藩籬。外邪襲表，正邪相爭於肌表，故出現浮脈。李士懋認為，浮脈固然可見於表證，但未必一定主表證，浮脈不是判斷表證的主要依據。浮脈也可見於里證。在【傷寒論】中里證見浮脈的條文比比皆是。臨床見到浮脈時，如果排除了表證的存在，就要診斷為里證。浮而有力為里實證，浮而無力為里虛證。在里證兼有熱象的情況下，更容易見到浮脈。李士懋說：『浮脈主表，似乎成為萬古不易之定論。所以，脈浮與否，成為判斷表證有無的主要依據。但通過上述論證，當知表證初起脈並不浮。所以，表證存在與否，不以脈浮沉為據。』

里實證 邪阻於里，激發氣血，正邪鬥爭劇烈，不但不見沉脈，反而容易形成浮脈。這種情況多見邪氣盛而正氣也旺盛。例如【傷寒論】第138條曰：『小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。』本為痰熱互結，應當見沉滑脈，反而見浮滑脈，此為氣血旺盛與痰熱鬥爭激盪的結果。不但痰邪阻遏，即使是瘀血、飲邪、食積、結石、蟲積等邪氣，在氣血旺盛的情況下，都可見到浮脈。如【傷寒論】第257條曰：『病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善飢，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵擋湯。』如果里熱熾盛兼以氣血旺盛，則更容易見到浮脈。如【傷寒論】第176條曰：『傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。』【傷寒論】第221條曰：『陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒而惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂，舌上苔者，梔子豉湯主之。』所以，在臨床上遇到浮滑數、浮弦數、浮緊數等常見脈象時，不可簡單地誤判為表證，大多是痰熱內蘊、火熱熾盛的表現。李士懋說：『六氣化火，五志化火，或氣血痰食蘊久化熱，熱盛外淫，搏激氣血外達肌表，脈亦可浮。此種脈浮，均屬實證。』

里虛證 陰血虧虛嚴重，不能斂陽，陽氣浮越導致脈浮；氣虛虧損嚴重，不能安固其位而外越，也可脈浮；陽虛嚴重，陰寒內盛，格陽於外，也導致脈浮。李士懋說：『正氣虛衰，真氣浮越於外而脈浮。所謂正虛而浮，當包括陰陽氣血的虛衰。陰虛不能斂陽，陽浮於外而脈浮；血虛不能內守，氣失依戀，氣越於外而脈浮；陽虛者，陰寒內盛，格陽於外而脈浮；氣虛者，不能固於其位，遊蕩於外而脈浮。正如【四診抉微】所云：「內虛之證，無不兼浮。」久病脈浮，可有漸浮、暴浮兩種形式。漸浮者，或正氣漸復而浮；或正氣漸耗，真氣逐漸浮越於外而脈浮。暴浮者，可見於正氣暴脫，真氣驟然脫越於外，陰陽離決而脈暴浮，多屬迴光返照的徵象。』

【沉脈未必主里證說】

沉脈舉之不足，按之有餘，如綿裹砂。【傷寒論】第148條曰：『脈沉亦在里也。』 李士懋認為，沉脈固然可見里證，但未必一定主里證，沉脈不是判斷里證的主要依據。沉脈也可見於表證。

首先，風寒濕之邪侵襲人體，阻遏氣機，氣機不暢，容易形成沉脈。正如【四診抉微】說：『表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。』又云：『豈有寒閉腠理，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。』風熱之邪侵襲人體，多數從口鼻侵入，導致肺氣宣降失常，氣機不暢，也容易形成沉脈。正如李士懋所說：『外邪襲表，脈皆浮嗎？非也。六淫之邪，可分陰陽兩類，寒、濕屬陰邪，風、暑、燥、火屬陽邪。陰邪沉降、收引、凝斂，其脈不浮，反可見沉。溫邪屬陽，陽主動，主升浮，脈本當浮，然而征之於臨床，竟多不浮。何也？溫邪上受，首先犯肺，肺氣拂郁，熱郁於內，氣機不暢，脈可不浮，反見沉數之脈。那麼，表證何時脈才浮？當陽郁而伸時，脈方見浮。』

其次，外邪襲表，往往正氣不足，營衛虧虛。正氣不足，營衛虧虛，無以鼓蕩氣血，則不容易形成浮脈，更多見的是沉脈。李士懋說：『脈何以沉？因氣血不能外達以鼓盪充盈血脈，故而沉。氣血何以不得外達？無非兩類原因：一類是正氣虛衰，氣血無力外達，致脈沉；一類是邪氣阻遏，氣血外達之路窒塞不暢，亦可致脈沉。』

在上述兩種情況下，如果素體存在氣滯、痰飲、瘀血、食積、結石等邪氣，阻遏氣機，氣血運行不暢，則更容易出現沉脈。

【數脈未必主熱證說】

一息六至為數脈，此以至數論數脈。但李士懋認為數脈重在脈象，而不重在至數。只要是指下感覺脈來去皆快，即為數脈。他說：『余以為數脈重在脈象，而不重在至數。脈來去皆快，即為數脈。至於脈的至數，可一息六至，亦可一息五至、七至。即使脈來一息六至，但來去均無急迫之感，仍不以數脈論。所以，數脈尤重在脈象。否則，歷來脈書都以寸關尺分部論數如何解釋？「寸口脈沉而遲，關上小緊數」者，又如何解釋？』李士懋不拘泥於至數認識脈象，可謂發前人所未發。李士懋認為，數脈固然可見於熱證，但未必一定主熱證。數脈也可見於寒證。

虛寒證 由於陽氣不足，機體代償性地奮力鼓搏以自救，脈不僅不見沉遲脈，反而見數脈，且越數越虛。同樣的道理，氣虛、血虛者也可見數脈。李士懋說：『陽虛、氣虛、血虛者，脈皆可數。因正氣虛衰，氣血張皇，奮力鼓搏以自救，致脈來急迫，且愈虛愈數，愈數愈虛。此數也，或沉細而數，或浮大而數，然必皆按之無力，治當溫補。』

實寒證 由於寒邪鬱閉，本當見沉遲或沉緊有力脈象。在正氣旺盛的情況下，正氣就會奮起抗邪，從而脈象並不一定遲緩甚至還可以見數象。關於實寒證見數脈，李士懋沒有明確的論述，但根據他有關氣血是脈象形成原理的論述，結合筆者自己的臨床體會，應該說是經得起實踐檢驗的。李士懋說：『氣血，是打開脈學迷宮的鑰匙。倘能悟徹此理，則千變萬化的各種脈象，可一理相貫，觸類旁通，而不必囿於眾多脈象之分，畫地為牢，死於句下。』恰如【脈學指南】云：『上古診脈，如浮沉遲數等，明目不多，而病情無遁。後世臚列愈伙，指下愈亂，似粗反精，欲明反晦。篕求跡而不明理之過也。』【診家樞要】亦云：『得其理，則象可得而推矣。是脈也，求之陰陽對待統系之間，則啟源而達流，因此而識彼，無遺策矣。』

【遲脈未必主寒證說】

一息三至為遲脈，此以至數論遲脈。但李士懋認為遲脈重在脈象，而不重在至數。他說：『我們認為，遲數脈的確定，應以脈象為據，而不重在至數。脈的每次搏動，來去皆遲慢，不論至數為三至、四至乃至五至，皆曰遲。據之臨床，事實上一脈三部，至數定然一致，而脈象可各不相同。以脈象論遲，則某部獨遲就不難解釋了。所以，遲脈的特徵，應重在脈象，而不重在至數。』李士懋認為，遲脈固然可見於寒證，但未必一定主寒證。遲脈還可見於熱證。無論是實熱證，還是虛熱證，都可以見到遲脈。

里熱實證 火熱郁遏於里，阻滯氣機，脈不但不數，反而形成緩、遲、細、澀甚至厥脈。李士懋說：『熱壅於內，一方面可阻遏氣機，使氣血不得暢達而脈遲；另一方面，熱邪耗傷陰液，血液稠濁而行遲，故而脈遲。熱閉愈重則脈愈遲。如【傷寒論】第208條曰：「陽明病，脈遲……大承氣湯主之。」大承氣乃攻下熱結之峻方，竟然脈遲，可知此遲非寒，乃熱閉使然。此種脈遲，必按之有力，且有一種躁擾不寧之象。進而察其舌，舌質必老紅、苔必老黃，伴胸腹灼熱等內熱亢盛之象。』臨床上如果火熱再與其他有形之邪如瘀血、痰飲、食積、蟲積、結石等搏結，更容易導致氣機阻滯，出現脈遲緩細澀甚至沉伏不見等脈象。

里熱虛證 也即陰虛火旺證。陰虛火旺證，本應該見脈細數無力，但是臨床也可見到脈遲緩脈。這是因為，當陰虛到一定程度時，血液黏稠，阻滯氣機，即使有虛火也難以導致數脈，反而表現為遲緩脈。李士懋說：『陰虛之脈，多為細數或虛數，遲雖少見，但不是絕對沒有。如熱邪灼傷津液，血稠濁而行遲，亦可導致脈遲。陰虛脈遲者，舌質紅絳少苔，伴陰虛陽亢之熱象。』

【弦脈未必主肝膽說】

弦脈脈來端直以長，直上下行，狀如弓弦。弦脈在臨床為常見脈，歷來醫家多將其病位定在肝膽。李士懋認為，弦脈是氣機阻滯、氣機不暢的一個總體反映，其病位固然可見於肝膽，但未必一定在肝膽。

弦實脈 邪氣阻遏，氣機不暢，氣血不得濡潤經脈導致弦脈。邪氣包括氣滯、瘀血、痰飲、食積、火郁、寒凝等，不僅僅為肝鬱氣滯所致。弦數有力者多為火郁所致，弦滑有力者多為痰邪阻滯所致，弦滑數有力多為痰熱阻滯所致，弦濡有力者多為濕邪阻滯所致，弦濡數有力者多為濕熱阻滯所致，弦緊或弦遲有力多為寒邪凝滯所致。至於火熱、瘀血、痰邪、濕邪、氣滯、寒邪等邪氣鬱滯於何臟腑則需要結合其他臨床表現加以確定，可在肝膽，但並非一定在肝膽。李士懋說：『邪氣阻遏，氣機不暢，氣血不得宣發敷布，脈失氣血之溫煦濡養，故拘急而弦，阻遏氣機的邪氣包括很廣，除七情之外，尚有六淫及痰飲、瘀血、食積等。』

弦虛脈 由於陰血的虧虛，不能濡養筋脈，則脈來拘急而見弦脈。氣虛不能充盈脈道和無力推行血液以充脈道，脈來拘急也可見弦脈。陽虛不能溫煦血脈，脈來拘急也見弦脈。脈弦細緩無力者多為氣虛和血虛，脈弦細數無力多為陰血火旺，脈弦細遲無力多為陽氣虧虛，脈弦硬多為腎精虧虛、肝風內動。至於何臟腑氣虛、血虛、陰虛、陽虛則需要結合其他臨床表現加以確定，可在肝膽，但並非一定在肝膽。【金匱要略·血痹虛勞病脈證並治第六】云：『弦則為減。』李士懋說：『弦為陽中之陰脈。其脈為血脈拘急，欠失沖和舒達之象，故弦為陽中伏陰之脈。經脈之柔和調達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養。當陽氣或陰血不足時，脈失溫煦濡養而拘急，則為弦。或因氣機不暢，邪氣阻隔，氣血不得暢達，亦可使脈失陽氣之溫煦，陰血之濡養，拘急而弦。』故仲景稱『弦則為減』。【診家樞要】曰：『弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入。』

【緊脈未必主寒證說】

緊脈左右彈指，脈呈拘攣狀態，古人比喻為『轉索』，很是貼切形象。因緊脈為拘束之象，故脈體一般不大，或竟偏細。無論表寒還是里寒，寒性凝滯收引，脈絀急而緊，左右彈指，故可見緊脈。李士懋認為，緊脈固然可見寒證，但未必一定主寒證。緊脈可見於熱證，也可見於其他邪氣阻遏。

里熱實證 火熱郁遏於里，必不肯寧靜，逼迫氣血左衝右突，從而產生緊脈。如【傷寒論】第221條曰：『陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。』如果火熱之邪再伴有其他邪氣如痰飲、瘀血、濕邪、食積、結石、蟲積等，則更容易阻遏氣機產生緊脈。如【傷寒論】135條：『結胸熱實，脈沉而緊。』因此，火熱證之緊脈在臨床上相當常見，不得誤認為寒證。李士懋在闡釋上述【傷寒論】第221條時說：『一派陽明熱結之象，脈反緊，此即熱結阻隔氣機，氣血被縛而不肯寧靜，左衝右突，形成左右彈指之緊脈。』近代臨床大家張錫純也曾論述緊脈主火毒，他說：『瘡瘍以疔毒為最緊要，因其毒發於臟腑，非僅在於經絡。其脈多見沉緊。緊者毒也，緊在沉部，其毒在內可知也。至其重者，發於鳩尾穴處，名為半日疔，言半日之間即有關人性命也。若系此種疔毒，當於未發現之前，其人或心中怔忡，或鳩尾處隱隱作痛，或其處若發炎熱，似有漫腫形跡，其脈象見沉緊者，即宜預防鳩尾穴出生疔，而投以大劑解毒清血之品。其大便實者，用大黃雜於解毒藥中下之。其疔即可暗消於無形。此等疔毒，若待其發出始為療治，恆有不及治者矣。』他創立了大黃掃毒湯治療該類疾病，藥物有大黃、天花粉各一兩，皂刺四錢，穿山甲、乳香、沒藥（皆不去油）各三錢，薄荷葉一錢，全蜈蚣三大條。

里熱虛證 陽虛陰寒內盛，經脈失於溫煦而拘急固然可以產生緊脈。但是，陰血不能濡養經脈，經脈也可拘急而產生緊脈。肝腎陰虧可以導致陰虛風動，肝腎陰虧也可以導致脈象緊急，其理一也。李士懋說：『陰血虛，不能濡養經脈，致經脈拘緊而為緊。』如【傷寒論】第86條：『衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。』

其他邪阻 邪氣阻遏，氣機不暢，脈失陽氣之溫煦和陰血之充盈濡養，亦可拘急而為緊。該種邪氣不必兼有寒邪。如【傷寒論】第355條：『病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。』李士懋闡釋說：『邪，當指停痰、食積等。邪阻陽氣不行而脈乍緊、手足逆冷、心下滿而煩，此緊當按之有力，邪阻胸中使然。在上者，引而越之，故予瓜蒂散吐之。』【金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證】曰：『脈弦如轉索無常者，宿食也。』李士懋闡釋說：『脈之柔緩，必陽氣煦之，陰血濡之。宿食阻遏，氣血不行，脈失陽之溫煦及陰血之濡潤，則脈拘急而為緊，如轉索無常。當吐其宿食。此與【傷寒論】第355條意同。』

【澀脈未必主瘀血說】

澀脈就是脈來去艱難，如輕刀刮竹。但是李士懋對澀脈脈象有自己的獨特認識。李士懋說：『往來澀滯，若指脈的來去皆艱難，這與遲脈的往來遲慢是一個意思，遲澀二脈就無分別。所以，往來蹇澀，不是指脈的來去艱難遲慢，而是指脈搏起之振幅小。這是由於氣血滯澀，或氣血虛衰，不能暢達以鼓盪充盈血脈而形成的脈象。』

大多醫家認為澀脈主瘀血。李士懋認為，澀脈固然可見於瘀血證，但未必一定主瘀血。澀脈亦可以見於其他邪氣阻遏。李士懋說：『邪阻氣機不暢，氣血不能暢達以鼓搏血脈，致脈幅小而形成澀脈。起到阻滯作用的邪氣，主要為外邪所客、氣滯、血瘀、寒盛、熱邪、食積等。』如【傷寒論】48條：『何以知汗出不徹？以脈澀故知也。』此澀，即表邪郁遏使營衛不暢，陽氣拂郁不得發越而致澀。【脈理求真】曰：『然亦須分寒澀、枯澀、熱澀之殊耳。』指出澀脈可因寒客、陽虛、陰血枯涸、熱邪壅塞所致。【脈學輯要】云：『食痰膠固中外……七情鬱結，及疝瘕癖氣，滯礙隧道。』上述因素皆可致澀。

李士懋認為，瘀血無固定的脈象，不可拘執於澀脈、弦脈等去把握瘀血。滑脈、數脈、濡脈、細脈、澀脈、虛脈等諸多脈象，皆可見於瘀血證。為什麼呢？因為無論熱邪、痰邪、飲邪、濕邪、食積等都可導致氣機阻滯，日久即產生瘀血。因此，瘀血的診斷以望診、問診和按診為先，脈診次之。望診可見面色晦暗、眼圈青暗、舌紫暗、口唇紫暗、指甲紫暗、肌膚甲錯等。問診和按診可見頭痛、胸痛、胃痛、腹痛、腰骶痛、四肢疼痛、身痛等各種疼痛，痛處不移，按之加劇。

綜上所述，國醫大師李士懋根據長期臨床實踐經驗，對浮、沉、遲、數、弦、緊、澀七大常見脈象提出了很多新認識。通過這些新的認識，使我們認識到李士懋倡導的以脈診為核心的平脈辨證論治的學術思想，並不是把脈診絕對化和單一化，也不是把其他三診閒置化。只有將脈診和其他三診有機地結合，才能使脈診有血有肉，才能開展正確的辨證。

（責任編輯：高繼明）