丁酉年蓯蓉牛膝湯治驗

龍砂醫家繆問傳注之【三因司天方】『用之得當，如鼓應桴』（【三因司天方·跋】），此言不差也！筆者觀龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山今年活用蓯蓉牛膝湯，治療失眠、皮膚瘙癢、脅痛、咽喉不適及耳鳴、多汗等病屢見奇效。其臨證抓運氣病機，察運氣之變，異病同治，多能應手奏效。

蓯蓉牛膝湯（蓯蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、當歸、甘草各一錢，生薑三片，大棗三枚，烏梅一枚，鹿角一錢），乃【三因司天方】爲六丁年『歲木不及，燥乃大行，民病中清，胠脅痛、少腹痛、腸鳴溏泄。復則病寒熱，瘡瘍痱疹癰痤，咳而鼽』所設運氣方。

筆者今年學用此方，小試牛刀，感覺確實好用，試舉病案兩則，以說明之。

案一

葉某，男，83歲，2017年2月23日首診。

患者『咳嗽，左側胸脅痛，乏力半年余，加重1月』來診。患者半年前因胸悶加重1周，檢查發現左側胸腔大量積液，遂行胸腔穿刺引流等治療，相關檢查排除惡性病變，考慮結核性，遂予抗結核治療。此後感覺體力不如前，咳嗽時作、痰黃，不易咳出，左脅肋牽拉脹痛，下肢軟弱、乏力，活動後明顯，納谷不馨，大便燥結如羊屎，需用開塞露，寐尚可。既往有高血壓、冠心病病史。診見舌紅，苔黃膩，中見裂紋，左脈弱，右脈浮弦。丁酉木運不及、燥金司天，予扶木製金法，用蓯蓉牛膝湯。

處方：淡蓯蓉20克，川懷牛膝各10克，炒烏梅30克，宣木瓜15克，大熟地20克，西當歸10克，杭白芍20克，炙甘草10克，鹿角霜15克（先煎），生薑3片，大紅棗2枚（擘），7劑，日1劑，水煎分2次服。

二診（2017年3月1日）：服上方後咳嗽改善，左胸脅脹痛大減，納谷增進，大便通暢，惟仍感痰不易咳出，乏力尚存，膩苔去半，脈象同前。藥已中的，守方微調。處方：淡蓯蓉20克，川懷牛膝各10克，烏梅40克，宣木瓜15克，大熟地20克，西當歸10克，杭白芍20克，炙甘草10克，鹿角霜15克（先煎），海浮石15克（先煎），仙鶴草30克，生薑3片，大紅棗2枚（擘），7劑，日1劑，服法同前。

三診（2017年3月8日）：諸症漸趨平穩，痰易咳出，痰質漸轉清稀，氣力改善，脅痛未作，舌紅苔稍膩，中仍有少量細裂紋，左脈較前有力。上方去海浮石，藥予7劑，服法同前。

此後基本守蓯蓉牛膝湯服用，咳嗽已愈，體力改善，左側胸脅痛未作，大便通暢，納谷馨，夜寐酣香。

按：患者有肺病史，累及半年，加重1月，症見咳嗽、左側胸脅脹痛諸症。【素問·六微旨大論】言：『氣，脈其應也。』今年爲中運少角，木運不及，而春日肝氣要生發，顧植山用此方時常以左關脈弱爲木虛重要依據。此案左脈弱，爲肝虛燥傷，結合種種見症與今年運氣發病病機吻合。經言：『燥金司令，頭痛，胸脅痛者，此金勝克木也。胸痛者，肝脈絡胸也。脅痛者，肝木之本位也。』【素問·至真要大論】云：『陽明之勝，清發於中，左胠脅痛……胸中不便，嗌塞而咳。』當『治以酸溫，佐以辛甘，以苦泄之』。蓯蓉牛膝湯治肝虛爲燥熱所傷，切中病機。

葉天士常言：『男子向老，下元先虧。』『高年水虧』，患者年事已高，腎虛津虧，易腸燥便秘。俞根初【重訂通俗傷寒論】言：『夫濟川煎，注重肝腎，以腎主二便，故君以蓯蓉、牛膝滋腎陰以通便也。』蓯蓉牛膝湯中有蓯蓉、牛膝、當歸，此案中可與張景岳濟川煎意謀。

二診，諸症改善，惟黃痰仍不易咳出。【丹溪心法附余·痰】謂海浮石可『清金降火，消積塊，化老痰』。遂加用海浮石，取其清肺化老痰之功。同時，加重烏梅用量，一則取其斂肺之用，二則取其應春陽生發之意，『順天之氣，以扶生生』。

案二

鳳某，女，39歲，2017年3月6日首診（微信網診）。

患者咳嗽、咽癢半月余。近半月出現咳嗽、乾咳，尤其夜間易陣發連續劇烈咳嗽，口服西藥，效果不佳。刻下咳嗽，乾咳無痰，口乾，體倦，乏力，納谷不馨，大便偏干，失眠多夢，面色黧黑，舌紅，苔黃稍膩，脈象不詳。擬滋水涵木，調和肺肝，予司天方蓯蓉牛膝湯化裁。

處方：淡蓯蓉20克，川懷牛膝各10克，烏梅50克，宣木瓜15克，大熟地20克，西當歸10克，杭白芍20克，炙甘草10克，剖麥冬30克，法半夏10克，款冬花10克，佛耳草15克，鵝管石10克（先煎），仙鶴草60克（煎湯代水煎藥），生薑3片，大紅棗2枚（擘），5劑，日1劑，水煎分2次服。

患者微信告知上方第1劑後咳嗽大減，5劑服完痊癒，且大便通暢，睡眠轉安。

按：患者咳嗽半月余，以乾咳爲主，伴有口乾、便干、舌紅苔黃，燥熱之象明顯。結合今年歲運容易出現肝虛，故以『治肝虛爲燥熱所傷』的蓯蓉牛膝湯爲基本方，加半夏、麥冬，取司天麥門冬湯義，『麥冬味苦兼泄心陽，且救金，且抑火，一用而兩擅其長』。此外，加用佛耳草、款冬花，即【經驗方】『三奇散』，方書載其治『一切咳嗽，不問新舊，喘頓不止，晝夜無時』。

清代姚瀾【本草分經】將烏梅歸於『手太陰肺經』條目下，謂其『酸澀而溫，入脾肺血分，澀腸斂肺』。清代張志聰【本草求原】言：『烏梅味酸，得東方之木味，放花於冬，成熟於夏……而春生上達之義未之講也，惜哉。』認爲烏梅可以有補益的作用。清代劉鴻恩認爲『肝爲五臟之賊，如人中之小人……最難調理』，喜用烏梅調肝。再有，患者咳嗽夜間爲甚，可從『厥陰病欲解時』治，而烏梅又是厥陰病要藥，故重用。

鵝管石，甘、咸、溫，歸肺、腎、胃經，可治虛勞咳喘，筆者喜將其與佛耳草配伍治療久咳、頑咳。

仙鶴草味苦澀、性平，治虛勞咳嗽有奇功，故重用煎湯代水煎藥。

分析討論

顧植山認爲『司天』即司五運六氣。約言之，即天、人、邪，三虛致病的病因觀；辨天、辨人、辨病證的病機觀；司天、司人、司病證的治則觀。

關於司天運氣方，有人認爲，就這16首方管用嗎？繆問弟子在【三因司天方·跋】中早已做了闡述，言：『司天在泉，【內經】另立其說，專治氣交之病，其教人致治之法……入理深談，是不可以多寡計較也。』主要是示人以法。

顧植山也一直強調，所謂16首運氣方，不是板方，不是到了某年就固定用某方，切不可犯了馬宗素、程德齋等錯誤。汪石山嘗說：『奈何程德齋、馬宗素等，妄謂某生人於某日，病於某經，用某藥，某日當汗瘥，某日當危殆。悖亂經旨，愚或醫流，莫此爲甚。』

如蓯蓉牛膝湯，在2014甲午年終之氣時，陽明燥金之氣對發病影響較大，彼時運用也多，筆者曾撰文【顧植山蓯蓉牛膝湯治驗】予以介紹。

對於燥邪致病，不能單單養陰，這就是此方的高明之處。正如龍砂名醫繆問言：『但腎爲肝母，徒益其陰，則木無氣以升，遂失春生之性；僅補其陽，則木乏水以溉，保無隕落之憂，故必水火雙調，庶合虛則補母之義。』又言：『蓯蓉咸能潤下，溫不劫津，坎中之陽所必須；熟地苦以堅腎，濕以滋燥，腎中之陰尤其賴，陰陽平補，不致有偏勝之害矣。再復當歸、白芍辛酸化陰，直走厥陰之髒，血燥可以無憂。』

另一位龍砂名醫王旭高認爲：『此以肝虛傷燥，血液大虧，故用蓯蓉、熟地峻補腎陰，是虛則補母之法也。』取補腎滋水涵木，『虛則補其母』，扶木製金，以治燥邪。

運氣方的應用受司天、司人、司病證的理論指導，蓯蓉牛膝湯組方嚴謹，顧植山用其靈活多變，強調原方活用，應用之契機有三。第一，把握運氣，事半功倍；第二，方不從病，必要時舍證從脈；第三，不同病證，藥物劑量有別。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)