宣散滲濕利水解心衰水腫

心力衰竭（以下簡稱心衰）是指心臟泵出的血液量不能滿足機體代謝需要，或心室充盈壓的升高達不到泵血需求的一種病理狀態。臨床表現為發作性喘憋、呼吸困難、咳嗽、咳痰甚或咳血、少尿水腫，少數可出現胸腔、腹腔、心包等多漿膜腔積液，重者端坐呼吸不能平臥，並常因此住院治療，嚴重影響患者生活、工作。此病屬於中醫胸痹、懸飲、水腫範疇，中醫對此病的治療有一定的優勢。

患者住院時的一般情況

患者謝某，男，81歲，主因『喘憋伴顏面及雙下肢水腫10天，加重2天』於2016年10月17日收入本院急診ICU病房。患者於入院10天前無明顯誘因出現喘憋，不能平臥，伴顏面及雙下肢水腫。並間斷出現左側心前區疼痛，氣短，活動時加劇。含服速效救心丸10粒，大約5分鐘後胸痛緩解。入院前日，患者喘憋、胸痛發作頻繁，遂來本院急診就診。考慮心衰。當即給予靜點硝酸酯類藥物及利尿劑，糾正心衰。經上述治療，患者病情無緩解，次日為進一步加強治療，收入急診ICU病房。患者既往有慢性支氣管炎病史50年，冠心病、房顫病史20年，不規律服用單硝酸異山梨酯、阿司匹林、美托洛爾等藥物。入院查體：T：36.3℃，P：100次/分，R：25次/分，Bp：105/65mmHg。精神不振，半臥位，顏面水腫，瞼結膜充血，口唇發紺。氣管居中，雙側頸靜脈未見充盈。雙肺呼吸音低，右肺聞及濕羅音，雙肺未聞及哮鳴音。心界向兩側擴大，心音低鈍，律不齊，未聞及病理性雜音。腹軟，雙下肢Ⅱ°水腫。白蛋白：31.8g/L，尿素氮：21.4mmol/L，肌酐：175μmol/L，鉀：4.22mmol/L，鈉：135.9mmol/L。彩超示雙側胸腔可見液性暗區，最深約7.4厘米。左室節段性室壁運動異常，左心功能中度減低，全心增大，心律不齊。

入院主要診斷：心功能不全，雙側胸腔積液，腹水，水腫，心絞痛，心房纖顫，腎功能不全，慢性支氣管炎。請第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師柴瑞靄教授會診。

查房會診經過

2016年10月20日15:00 柴瑞靄第一次查房：患者面色黧黑，面瞼浮腫較輕，喘憋氣短不能平臥，無咳少痰，胸脅實滿，叩診為實濁音，陣發胸悶心痛，心痛徹背，雙下肢水腫，兩足尤甚，小便量少，大便先硬後軟，舌淡紅，苔薄滑，舌前中部布有瘀斑，右脈弦滑，左脈弦滑，寸、尺偏細弱。

中醫診斷：胸痹，心痛，懸飲，水腫。

病機：痰濁痹阻胸陽，飲積胸脅，壅塞肺氣，氣化運行失職。

治則：宣痹通陽，下氣豁痰；行水散結，通陽降逆；宣降肺氣，降氣平喘；健脾滲濕，化氣利水。

方藥：【金匱要略】瓜蔞薤白桂枝湯合木防己湯、苓桂術甘湯、五芩散加降氣平喘之品。木防己15克，桂枝10克，炒杏仁12克，茯苓15克，紅參15克，豬苓15克，建澤瀉12克，炒白朮15克，全瓜蔞20克，薤白15克，蘇子15克，白芥子6克，炒萊菔子15克，3劑，日1劑，分2次溫服。

2016年10月23日15:00 柴瑞靄第二次查房：患者10月20日當晚服用半劑，第2日早晨服用剩餘半劑，自覺喘滿有所減輕，呼吸較前順暢，繼予2劑服用。會診時見：喘滿、胸悶、心痛、水腫諸症明顯減輕，小便暢利，大便3日未解，舌苔退，少津。當原方中去白芥子，紅參減為12克，加丹參30克，繼服3劑，日1劑，分2次溫服。

2016年10月26日15:00 柴瑞靄第三次查房：今日查房咳喘皆平，胸滿、胸悶消除，再未發心痛，全身水腫悉消，患者可下地行走，知飢納馨，但覺疲乏無力，二便正常。舌紅偏淡，苔薄水滑，舌前中部瘀斑明顯減退，脈弦滑偏弱。胸水B超示：雙側胸腔積液，左側3厘米，右側4厘米。鑑於此，胸痹、心痛、支飲、水腫基本痊癒，即當健脾益氣，宣肺化飲，更方為苓桂術甘湯加味。處方：白茯苓18克，桂枝10克，炒白朮15克，炙甘草10克，紅參10克，苦杏仁12克，丹參15克，3劑，並於第2日轉入普通病房治療，上方藥服用1周後諸症未見復發，出院家中休養。

分析與體會

患者年事已高，心臟病病史多年，入院即有心衰症狀，入院後西醫對症治療仍有喘憋氣短，不能平臥，水腫無消退，首診查患者知患者喘憋不能臥，無咳少痰，胸脅實滿，叩診為實濁音，乃水飲積於胸脅，以致飲流脅下，而成懸飲；痰濕壅塞，肺氣不能宣降，而成喘促；陣發胸悶心痛，心痛徹背，為痰濁痹阻，導致心胸陽氣不能宣展，而成胸痹、心痛；患者面色黧黑，面瞼浮腫，雙下肢水腫，小便量少，為氣化失司，水液不行，而致水腫。

選方瓜蔞薤白桂枝湯合木防己湯、苓桂術甘湯、五芩散加降氣平喘之品。薤白辛溫通暢，善散壅滯，故痹者下達而變沖和，重者上達而化輕清。桂枝發汗解肌，溫經通脈，助陽化氣，散寒止痛，與薤白共為君藥，重在溫振胸陽。瓜蔞既能利氣寬胸散結，又能清熱化痰，潤腸通便。茯苓利水滲濕健脾。白朮補氣健脾、燥濕利水。木防己湯主治行水散結，補虛清熱，主治水飲病，喘滿，心下痞堅。苓桂術甘湯能溫陽化飲，健脾利濕，主治中陽不足之痰飲，胸脅支滿。五芩散化氣利水。幾方合用，患者3劑即見諸症減輕。

二診時，患者喘滿、胸悶均明顯減輕，小便暢利，原方中去白芥子，但大便3日未解，視舌苔退，少津。當紅參減量，加丹參活血祛瘀，更服2劑。三診時可見諸症好轉，可知胸痹、心痛、支飲、水腫基本痊癒，此刻當以補益為主，更方為苓桂術甘湯加味。由於柴瑞靄辨證準確，方藥巧施，病情迅速改善，故第三次查房次日轉入普通病房，1周後出院。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)