盧芳·辨治甲亢經驗

黑龍江省哈爾濱市中醫醫院盧芳主任醫師是第一至五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國務院特殊津貼獲得者。筆者有幸跟師學習多年，受益匪淺。

中醫認為，甲狀腺功能亢進症（甲亢）屬於中醫『癭病』範疇。癭病是由於情志內傷、飲食及水土失宜等因素引起的，以氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機，以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特徵的一類疾病。現將盧芳分型論治甲狀腺功能亢進症的經驗介紹如下。

【痰氣鬱結型】

症狀：本病初起，喉中不適，如物阻塞，精神抑鬱，情緒不寧，善太息，胸脅脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，腹脹，大便痛泄，女子月事不行，舌苔薄膩，脈弦。

分析：肝鬱乘脾，脾運不健，生濕聚痰，痰氣鬱結頸部則腫塊漸起。情志所傷，肝失條達，故精神抑鬱，情緒不寧。厥陰肝經循少腹，挾胃，佈於胸脅，因肝氣鬱滯，氣機不暢，氣滯血瘀，肝絡失和，故見胸悶、脅痛、腹脹，以及女子月事不行等症。肝氣犯胃，胃失和降，故脘悶暖氣，嘔吐。肝氣乘脾，則腹脹，大便痛瀉。舌苔薄膩，脈弦為肝胃不和之象。

治法：理氣化痰消癭。

選方：柴胡疏肝散加減。本病初起，多屬情志所傷，氣分鬱結。其表現抑鬱不暢，精神不振，胸悶脅痛，善太息，治以疏肝理氣為主。正如【醫方論·越鞠丸】中說：『凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁於何有？』因此，早期疏通氣機，對防止病情發展具有重要意義。若遷延失治，影響脾臟則致脾虛痰阻，以理氣化痰軟堅方法治之。

用藥：柴胡15克，香附15克，白芍25克，海蛤殼25克，浙貝15克，黃藥子15克。方中柴胡、香附疏肝解郁，白芍緩肝之急，黃藥子、海蛤殼、浙貝皆化痰軟堅，使氣暢痰除，共奏疏肝化痰消癭之功。

加減：若頭暈目眩者，去柴胡，加菊花15克、鈎藤25克以明目息風；若甲狀腺明顯腫大者，加皂角15克、珍珠母25克以軟堅散結；若腹脹泄瀉者，加山藥15克、白朮15克以健脾祛濕；若口渴喜涼飲者，加生石膏25克、天花粉25克清胃熱以生津；若清谷善飢者，加生地30克、石斛25克以滋陰清胃熱。

【痰結血瘀型】

症狀：頸前出現腫塊，按之較硬或有結節，腫塊經久未消，胸悶，納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

分析：氣機郁滯，津凝成痰，痰氣交阻，日久則血循不暢，血脈瘀滯。氣、痰、瘀壅結頸前，故頸前腫塊較硬或有結節，經久不消。氣鬱痰阻，脾失健運，故胸悶，納差。苔白膩，脈弦或澀，為內有痰濕及氣滯血瘀之象。

治法：理氣活血、化痰消癭。

選方：海藻玉壺湯加減。

用藥：海藻15克，昆布15克，海帶15克，青皮15克，浙貝15克，川芎15克，當歸15克，半夏10克，連翹15克，甘草10克。方中以海藻、昆布、貝母、連翹、甘草理氣化痰散結；當歸、川芎活血養血，共同起到理氣活血、化痰消癭的作用。

加減：結塊較硬及有結節者，可酌加黃藥子、三棱、莪朮、露蜂房、山甲片、丹參等，以增強活血軟堅、消癭散結的作用；胸悶不舒加鬱金、香附理氣開郁；郁久化火而見煩熱，舌紅苔黃，脈數者加夏枯草15克、丹皮15克、玄參15克以清熱瀉火；納差，便溏者，加白朮15克、茯苓15克、淮山藥15克健脾益氣。

【陰虛火旺型】

症狀：頸前腫塊或大或小，質軟，起病緩慢，眩暈，頭汗，耳鳴目澀，心煩易怒，手足震顫或發抖動搖，烘熱自痛，面紅目赤，口燥咽干，少寐多夢，舌紅少津無苔，脈象細數。

分析：肝為剛髒，賴腎水以滋養，若痰氣搏結頸前，故漸起腫塊，日久肝腎陰虧或肝鬱化火，火盛傷陰，以致陰虧火旺，虛火上炎則眩暈頭痛，面部烘熱，面紅目赤。肝主筋，肝陰虛則筋失濡養，虛風內動則手足震顫或發抖，虛火擾心則少寐多夢。口燥咽干，舌紅少津，脈象細數乃陰虧生熱之象。

治法：柔肝滋陰、佐以潛陽。

選方：四生飲（經驗方）。

用藥：生地黃50克，生白芍50克，生龍骨50克，生牡蠣50克。方中生地黃性味甘寒，入心、肝、腎經，滋陰清熱、補腎養心，性雖寒而不傷胃氣，質雖潤而不滋膩；生白芍養血斂陰、柔肝止痛，二藥補肝腎之陰，配伍為四物湯之半，使滋陰養血之作用更強。生龍骨、生牡蠣平肝潛陽，二藥配伍有益陰斂陽、鎮靜安神之效。牡蠣配白芍則斂陰潛陽又可止汗。總之四藥相配，共奏斂陰潛陽之功效。

加減：若以陰虛症狀為主，見五心煩熱，舌紅少苔，脈細數，可加玄參25克以滋陰降火；若以失眠症狀為主，且系純陰虛，舌干紅無苔，脈細數，而無肝鬱氣滯及濕痰之象可加酸棗仁15克、五味子5克、柏子仁15克；若失眠兼脾虛症狀，舌體胖有齒痕，苔白膩加合歡花25克、夜交藤25克；若以心火上炎症狀為主，心煩不寐，舌尖赤可加黃連10克；若兼植物神經功能失調，盜汗，自汗，腹脹，納呆加浮小麥；如以陰虛明顯，舌紅無苔，脈細數重加山萸肉50~100克；若病人消化功能紊亂，納呆，腹脹，噯氣可加佛手15克、香櫞15克、茯苓15克、焦三仙各10克、枳殼15克；若肝陽上擾症狀明顯，頭昏脹痛，血壓有時偏高，可加石決明25克、珍珠母25克以平肝潛陽；若有脾虛浮腫可加茯苓15克、白朮15克、山藥15克以健脾利濕；若以心悸為主加山梔10克、丹皮15克以清心火；若喜怒無常可以加浮小麥15克、大棗10克；若出現功能性失語加鬱金15克、菖蒲15克豁痰開竅；若出現感覺運動異常如四肢抽搐、肢體麻木，可加白芍25克、川楝子15克、木瓜15克以養肝舒筋；若以肝鬱氣滯的症狀為主可加川楝子15克、鬱金15克等。

【氣陰兩虛型】

症狀：頸前腫塊日久，乏力神疲，心悸氣短，動則汗出，手足心熱，腰膝酸軟，手足、頭部震顫發抖，舌質嫩、光紅無苔，脈虛數無力。

分析：由於元氣虧虛，臟腑組織機能減退，脾功能低下、運化失職，聚濕生痰，結於頸部故腫塊日久不消。心氣不足，故神疲乏力，心悸氣短。氣虛毛竅疏鬆，衛外不固則自汗，勞則耗氣，故活動時加重。腎為水火之髒，陰虛則腎陰受損，陽不潛藏，則虛熱內生，故見手足心熱。腰為腎之府，腎陰虛則出現腰膝酸軟，腎陰虛則『水不涵木』，虛風內動，而出現手足、頭部震顫。舌質嫩紅無苔，脈虛數為氣陰兩虛之象。

治法：益氣養陰、化痰散結。

選方：加減復脈湯。

用藥：黨參25克，黃芪25克，生地黃25克，何首烏25克，鱉甲20克，龜板20克，夏枯草15克，半夏15克，貝母15克，甘草10克。方中黨參、黃芪補氣；生地、何首烏養陰；鱉甲、龜板潛陽息風，也可起到散結的作用；夏枯草、半夏、貝母、甘草化痰散結。

加減：若心悸，失眠較甚者加丹參15 克、酸棗仁20克、夜交藤20克以養心安神；若急躁易怒加龍膽草15克、丹皮15克、白蒺藜20克以清肝瀉火；若脾胃運化失調而致大便稀溏，便次增加者，加白朮15克、茯苓20克、薏苡仁20克、麥芽15克以健運脾胃。

【氣虛血瘀型】

症狀：多為甲亢日久，經西藥治療甲亢症狀緩解，但突眼症狀日趨明顯。目脹欲脫，迎風流淚，神疲乏力，心悸，胸痛，動則汗出，舌質紫暗。

分析：本病日久必致心虛，脾氣虛則收攝失司，目脹欲脫，迎風流淚。氣虛血瘀，胸中瘀阻則氣短，心悸，胸痛。舌質紫暗乃血瘀之象。

治法：補肝益腎、活血化瘀。

選方：石斛夜光丸加減。

用藥：黨參15克，石斛15克，菊花15克，枸杞15克，密蒙花15克，丹參30克，赤芍15克，澤蘭15克。方中黨參、石斛、枸杞、密蒙花、菊花補腎益肝明目，丹參、赤芍、澤蘭活血通絡。全方共奏補腎養肝通絡之功。

加減：若痰濕盛，舌體胖苔膩者，加牡蠣15克、黃藥子15克以化痰軟堅；若肝火盛，目有紅絲，心煩易怒者，加草決明25克、石決明25克以清肝明目；若胃熱舌苔黃膩者，加山慈菇15克、半枝蓮15克。

【分析討論】

甲亢屬本虛標實，本虛是陰虛、氣虛為主；標實是陽亢、氣鬱、痰阻、血瘀。因此，在治療上宜辨虛實，分清主次。

陰虛者多表現為震顫，低熱，面赤，五心煩熱，烘熱，少寐等，治療上應以滋陰柔肝為主，常用藥物有熟地、阿膠、何首烏、山萸肉、白芍、龜板、黨參、石斛、枸杞、金櫻子等。

氣虛者多表現為乏力氣短，心悸，自汗，泄瀉等，治療應以益氣健脾為主，常用藥物有沙參、黃芪、白朮、山藥、黨參、大棗等。

陽亢者多見高血壓、多食、基礎代謝率增高、心動過速等，治療應以平肝潛陽為主，常用藥物有天麻、蒺藜、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、鈎藤、石決明等。

氣鬱者多表現為心煩易怒，甲狀腺腫大等，為甲亢初期，治療應以疏肝理氣為主，常用藥物有柴胡、香附、青皮、陳皮、枳殼、大腹皮、川楝子等。

痰阻者多表現為甲狀腺腫大、頸前黏液性水腫，治療應以化痰軟堅為主，常用藥物有海藻、昆布、海帶、黃藥子、茯苓、夏枯草等。

血瘀者多表現為甲亢性心臟病、突眼等，治療應以活血化瘀為主，常用藥物有當歸、赤芍、鬱金、薑黃、丹參、益母草、紅花等。

據臨床觀察，多數病人服中藥治療2周左右開始好轉，一般要連服湯藥治療3~6個月，待病情好轉或穩定後，可改為丸劑以鞏固療效。在盧芳教授指導下，科研團隊已經成功研製出珍珠平亢、珍珠消癭膠囊劑型，並且獲得黑龍江省科技進步獎。

對於甲亢的治療，現在一般不主張使用海帶、海藻、昆布等含碘量較多的藥物。碘劑雖然能抑制甲狀腺素的釋放，但不能抑制甲狀腺素的合成，長期使用碘劑於甲亢不利。這個看法，可供參考。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)