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2016年4月28日，【中國中醫藥報·學術與臨床】版面上刊登筆者拙文【從兩則濕疹病案談黃連茯苓湯】，此筆者初學五運六氣，首以運氣辨治瘡瘍，賴司天方以收全功。後來臨證每遇此病證，一概如法炮製，悉數應手輒痊。但仲秋以來，再遇此類病案，仍予黃連茯苓湯，卻投之罔效，甚則不輕反重。暗忖莫非又此一時，彼一時乎？轉以司天升明湯，又獲神效。今再擇兩案，以饗同道。
【病案一】
趙某，男，4歲，於 2016年9月26日初診。患兒全身皮疹伴瘙癢半月余。此患正是前述拙文中病案二之範例。該患兒自2013年9月起全身濕疹，曾多方求治無效，今年2月19日首診未效後，改用黃連茯苓湯獲效（詳見前述拙文）。半年多來，該兒安然無恙，體質有增，甚至進食某些海鮮發物亦無妨礙。不料10餘天前，或因進食某國外食品，引起全身皮疹復發，瘙癢劇烈。
刻診：患兒面色尚紅潤，皮疹瘙癢劇烈，夜間尤重，搔抓無法入睡，一如以往。與半年之前不同之處，唯之前皮疹以四肢多發，指趾尤重，皮疹細小，出膿出水較重。而此次發作，皮疹以軀幹部為主，胸腹最為明顯，皮疹融合大片，邊界清楚，但高出皮膚不甚突出，有潰破起皮，流水不明顯。舌質紅，苔黃厚膩，脈數有力。半年前該患兒得黃連茯苓湯痊癒，今同人同病，自不假思索，仍投之以黃連茯苓湯。
處方：川黃連（後下）6克，赤茯苓9克，麥門冬9克，車前子（包煎）9克，細通草6克，炙遠志9克，法半夏9克，淡黃芩6克，生甘草6克，炒蒼朮6克，廣藿香6克，薏苡仁15克，生薑片3克，大紅棗5克，5劑，每劑水煎成200毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
二診（2016年9月30日）：患兒皮疹及瘙癢幾無改觀，甚有加重趨向，門診即見不忍瘙癢，撩衣搔抓不停。舌紅，苔仍黃厚膩，舌中後部尤顯，脈數。
細察患兒，再審上方，未覺有何不妥，一時頓陷躊躇。半年之前，該患兒用黃連茯苓湯可謂神效，奈何今之5劑卻不見些許效果。問及是否飲食未克禁忌，家長直呼不敢半點差池。若非此，豈病勢迅猛，藥效短時難達？又或藥味加減不當，致七情不和，弄巧成拙？還是君藥黃連用量減少之故？既難定論，不妨按兵，沿用原方，遂將半年前之原方照錄，以冀再奏神功。
處方：川黃連9克，赤茯苓10克，麥門冬10克，車前子（包煎）9克，細通草9克，炙遠志9克，法半夏9克，淡黃芩6克，生甘草6克，生麥芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生薑片3克，大紅棗5克，5劑，每劑水煎成200毫升，分早晚兩次空腹溫服，日1劑。
三診（2016年10月6日）：聞患兒家長哭訴，孩子皮疹愈發嚴重，夜間成宿搔抓無法入睡，父母一旁心痛流淚不能成眠，只恨不能代受。央求醫者更用激素，以圖暫減其苦，急迫之情，語無倫次。筆者慮及患兒2月份首診之前濕疹嚴重時，有多次住院應用激素史，問題未能解決，而患兒體質受影響明顯。半年多來，患兒體質稍見改善，倘又用激素戕伐，無異飲鴆止渴。病家已六神無主，醫生豈能自亂陣腳。然黃連茯苓湯已服10劑，仍毫無起色，亦當另思良策。忽然想起顧植山教授年初分析今年運氣時談到，上半年司天少陽相火被丙年太過的水運所遏，寒甚火郁，黃連茯苓湯應用機會較多；下半年少陽相火會待時而發，出現相火郁發時，針對少陽相火的升明湯會有較多應用機會。遂試以升明湯加味。
處方：紫檀木9克，炒車前（包煎）9克，青皮9克，清半夏9克， 白殘花9克，生熟棗仁各20克，生甘草9克，五味子9克，炒蒼朮9克， 薏苡仁15克，生薑片3克，5劑，每劑水煎成200毫升，分早晚兩次空腹溫服，日1劑。
四診（2016年10月13日）：只見患兒家長喜笑顏開，主動掀兒內衣，指示皮疹幾已褪盡，膚紅明顯淺淡，近乎常色，瘙癢明顯減輕，新疹未有再生。舌紅轉淡，苔轉薄黃，中後仍較黃膩，脈小數。藥既中的，理當擊鼓再進，守方續服5劑。
五診（2016年10月22日）：患兒諸症益趨向好，腹背疹癢已安，僅餘肩腿一隅尚存。既獲良效，方用不繁，去所加之蒼朮、薏苡仁、五味子，以升明湯原方再服5劑收功。
【病案二】
王某，女，6歲半，於2016年9月23日初診。反覆皮疹伴瘙癢兩年余。家長憶訴患兒自2014年4月始，初起額頭出現紅疹瘙癢，流水潰爛，繼而累及面頰與頸部，未幾蔓延散至全身。經口服抗過敏藥物及外用激素類藥膏治療，時年6月漸起好轉，去年全年未作。怎料今年甫一入夏，又先從額頭，繼則臉頰、頸部至全身出現紅疹，瘙癢難耐，遇熱則趨重，納涼則勢緩。再經口服抗過敏藥物及外用激素類藥膏治療，僅可暫緩痛苦，皮疹反似報複式爆發，日趨擴散嚴重。8月中旬起，不僅頭面軀幹部，雙手亦開始起皮脫屑。皮疹一茬茬新舊繼起，瘙癢劇烈，難以忍受。該家長聽聞患兒同學紀某春季病濕疹，經筆者用5劑湯藥治療後，即起頑疴，自覺兩兒病情相仿，故特慕名求治。
刻診：患兒頭面、頸部、軀幹均散在紅色皮疹，大小不一，部分融合成片狀。雙手紅疹滿布，幾無完膚，瘙癢不停揉搓，且蛻皮嚴重，糙如樹皮。伴噴嚏、流涕，咽後壁見有膿性分泌物附着。舌紅，苔黃垢膩，脈滑數。
患兒同學紀某所用之方即黃連茯苓湯。今春以來，此方於證用之甚驗。故該患兒來時，筆者自以為用黃連茯苓湯加味一揮而就，兼顧患兒鼻鼽表象，加了藿香、蒼耳子、辛夷、白芷。
處方：川黃連（後下）9克， 赤茯苓10克，麥門冬10克，車前子（包煎）9克，細通草7克，炙遠志9克，法半夏9克，淡黃芩6克，生甘草6克，廣藿香9克，炒蒼耳子6克，辛夷花9克，香白芷9克，生薑片3克，大紅棗5克，4劑，每劑水煎成200毫升，分早晚兩次空腹溫服，日1劑。
二診（2016年9月30日）：患兒藥後諸症無明顯改觀。今日恰值病案一趙某亦來複診，二者同病同方均未顯效。鑑於與病案一中趙某病情相似考慮，於原方去藿香，減辛夷花為6克，囑續服4劑，以觀後效。
三診（2016年10月6日）：患兒母親揚聲絮叨：『不是說某某5劑中藥就好了嗎，我們都吃了快有10劑了，怎麼一點兒也不管用？』患兒母親反覆其辭，不厭不倦，弦外之音，疑前所聞誇飾。恰病案一中趙某亦來複診，述春季效神而刻下無效情狀。遂將兩兒同用升明湯加味。
處方：紫檀木10克，炒車前（包煎）10克，青皮10克，清半夏9克，生熟棗仁各30克，白殘花10克，炙甘草9克，炒蒼朮6克，辛夷花6克，香白芷6克，生薏苡仁15克， 生薑片3克，4劑，每劑水煎成200毫升，分早晚兩次空腹溫服，日1劑。
四診（2016年10月13日）：患兒於病案一中趙某之後不約而至，前已知曉趙某藥以中病，自亦急盼此兒症得稍減。速查患兒頭面、頸部等裸露處皮疹，肉眼幾乎不見。雙手皮疹蛻皮淨盡，雖仍可見皮疹印跡，但紅色明顯淺淡。其母稱訴，患兒近日幾乎不感瘙癢，噴嚏、流涕症狀也明顯減輕。刻察患兒舌苔仍較厚膩，脈滑數。囑當一鼓作氣，以固療效，上方略作增損，再進4劑。
處方：紫檀木10克，炒車前（包煎）9克，小青皮9克，清半夏9克，生熟棗仁各20克，白殘花10克，炙甘草9克，炒蒼朮9克，辛夷花9克，香白芷9克，生薏苡仁15克，生薑片3克，4劑，每劑水煎成200毫升，分早晚兩次空腹溫服，日1劑。
五診（2016年10月21日）：患兒瘙癢未作，鼻鼽無犯，雙手紅疹也見消退，幾已痊癒，大功告成。囑原方續服5劑善後。
【分析與討論】
案一患兒趙某，同屬一人，時差半歲。何以前用丙申天干方黃連茯苓湯顯效，今則無效？何以改用丙申地支方升明湯，則又速效？
患兒首診時，正值丙申初之氣客氣少陰君火加臨時段，乙未年終之氣自小雪起全國各地寒潮頻發，南方罕見降雪，進入丙申年，氣溫持續偏低。【素問遺篇】謂：『丙申、丙寅，水運太過，先天而至，君火欲降，水運承之，降而不下，即彤雲才見，黑氣反生，暄暖如舒，寒常布雪，凜冽復作。』今年年初的氣候正符合這一特點。少陰君火降而不下。繆問注【三因司天方】云：『所謂寒盛火郁之會也。』土氣來復，黃連茯苓湯利水清熱，方機的對，自然如鼓應桴，應手輒痊。時過半年，更無復作，且氣血有增，體質漸強。然至9月，案一病例再度發作，同人同病，沿用驗方，本為常理，孰知驗方不驗，瘙癢難止，更如火上澆油，新疹頻發，不從運氣探究，無從解釋。
蓋歲前為治，時正乙未丙申氣交轉化之初，寒甚火郁，患者皮疹細小，出膿水較重，種種俱水濕鬱熱見端，故黃連茯苓湯投之輒效。仲秋再發時，經8月高溫，原上半年被遏之火已郁發，又值下半年在泉之氣厥陰風木，火淫風勝，故患兒皮疹流水不明顯。黃連茯苓湯義以寒涼立法，利水為要，以寒涼滲泄，關門留寇，鬱閉其熱，安得不重反輕耶？
龍砂醫家繆問在【三因司天方】中釋升明湯曰：『是歲上為相火，下屬風木。正民病火淫風勝之會也。棗仁味酸平，【本經】稱其治心腹寒熱邪結。熟用則補肝陰，生用則清膽熱，故君之以泄少陽之火。佐車前之甘寒，以瀉肝家之熱。司天在泉，一火一風，咸賴乎此。紫檀為東南間色，寒能勝火，咸足柔肝，又上下維持之聖藥也。風木主令，害及陽明，嘔吐、瘧、泄，俱肝邪犯胃所致。薔薇為陽明專藥，味苦性冷，除風熱而散瘡瘍，兼清五臟客熱。合之青皮、半夏、生薑，平肝和胃，散逆止嘔。甘草緩肝之急，能瀉諸火。平平數藥，無微不入，理法兼備之方也。』
是以案一，雖則同人同病濕疹，怎奈此一時彼一時，焉可一味株守原方。匪或星移物轉，據氣立方，廢黃連茯苓而易升明，不能更得如是神效，而十劑即瘥矣。案二患兒王某與紀某，同病濕疹，不能以同方治癒，而與案一同時由升明湯一方獲效，為同病異時異治又得一佐證。【黃帝內經】曰：『審察病機，勿失氣宜，此之謂也。』同一濕疹，而法有不同如此，五運六氣之於萬物造化，豈語言所能推贊哉。
(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)
【從兩則濕疹病案談黃連茯苓湯】http://www.cntcm.com.cn/xueshu/2016-04/28/content_14411.htm
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