辨病、辨证、辨位相结合

陕西中医药大学附属医院刘德玉教授为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，陕西省第二批名中医，在多年临床实践中，勤求古训，精研医理，重视理论与实践相结合，言传身教，身体力行，培养了大量的中医骨伤专业人才。刘德玉对膝骨性关节炎的诊治颇有心得，现介绍其经验如下。

【辨病、辨证与辨位相结合】

辨证 证，即证候，是疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态，表现为临床可被观察到的症状等。证候理论是目前中医研究的重点和热点，临床上的疾病种类繁多，所表现的证候更是千变万化。有辨别比较容易的单一性基础证，也有比较复杂的夹杂证和复合证。同时，同一证候在不同的疾病中临床表现也不尽相同。只有充分认识证候的复杂性，把握症状与体征等病理信息的完整、规范与否，掌握证候的准确性和全面性，才能使临床诊断更贴近客观实际。

目前中医学认为膝骨性关节炎的病机大多为本虚标实，兼有虚实夹杂。关于气血、肝肾、阴阳等多方面的不足为本归属于虚，气滞血瘀、寒湿、痰瘀痹阻经络及六淫等邪气侵袭为标归属于实。治疗原则为标本兼治，兼顾扶正与祛邪。即治本要补益肝肾，兼补益气血；治标要行气活血、化痰逐瘀、通络止痛，兼祛风除湿。

辨位 医师在临床诊断过程中要注意从点到面、见微知著、整体地探究患者疼痛的发生机制，对病变的部位做出准确定位。

膝关节疼痛常见的压痛点主要有6个：①髌股区：髌骨与股骨相接触的关节面区域；②内侧区：胫骨平台内侧与股骨内髁相接触的关节面区域；③外侧区：胫骨平台外侧与股骨外髁相接触的关节面区域域；④中间区：胫骨髁间嵴及交叉韧带附着区域；⑤腘窝内侧区：半腱肌与半膜肌肌腱附着区域；⑥腘窝外侧区：股二头肌肌腱附着区域。多数患者都会伴有股二头肌肌腱、半腱肌及半膜肌肌腱附着处的疼痛。

辨病 辨病是借助现代医学技术确诊疾病的性质，通过X线、MRI、CT等检查可以排除膝骨关节肿瘤、结核、骨质疏松及韧带、半月板损伤等疾病。尤其是通过MRI检查可判断膝关节关节面下是否存在缺血性、囊性改变及特殊性骨病等，此类疾病经常由于临床查体的局限性，导致疾病的漏诊及误诊发生。

【从虚论治】

刘德玉将膝骨性关节炎分为四型论治。

肝肾亏虚、气血不足证

主症：膝关节隐隐作痛，腰膝酸困乏力，少气懒言，遇劳更甚，舌质红、少苔或无苔，脉沉细无力。

治法：补益肝肾、益气养血。

处方：鹿角胶12克（烊化），当归12克，淫羊藿15克，骨碎补15克，肉苁蓉12克，熟地黄12克，黄芪15克，牛膝10克，枸杞子12克，白芍12克，甘草6克。

肝肾亏虚、痰瘀互结证

主症：膝关节肿胀刺痛，痛处不移，关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌体胖，舌质紫暗，舌苔腻，脉濡细或涩。

治法：滋补肝肾、化痰祛瘀。

处方：鸡血藤10克，淫羊藿10克，牛膝12克，杜仲12克，制南星12克，地龙10克，羌活10克，炒白术10克，当归10克，丹参10克，薏苡仁15克，茯苓12克，生甘草10克，三七10克。

肝肾亏虚、寒湿痹阻证

主症：膝部肿胀，沉重酸困，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。

治法：滋补肝肾、散寒除湿。

处方：淫羊藿15克，金毛狗脊20克，桑寄生21克，独活12克，当归15克，牛膝15克，熟地黄30克，乌梢蛇30克，白芍15克，熟附子15克（先煎），细辛3克，茯苓10克，泽泻10克。

肝肾亏虚、湿热流注证

主症：膝关节疼痛，肿胀，皮温较高，关节内有积液，活动不便，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法：滋补肝肾、清热利湿、消肿止痛。

处方：黄柏12克，苍术12克，金银花15克，当归10克，薏苡仁12克，牛膝10克，骨碎补15克，续断10克，金毛狗脊10克，熟地黄12克，甘草9克。

【注重预防】

刘德玉在治疗膝关节病过程中除重视对膝关节疼痛的早期诊断与早期治疗，还重视预防措施，认为本病可作预防早期性干预。〖素问·四气调神论〗言：『是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱， 此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井， 斗而铸锥，不亦晚乎！』可见治未病的重要性。治未病包括未病先防与既病防变两个方面。对于本病而言，未病先防是指在膝骨性关节炎发病前，即选取适当方案来延缓或阻断疾病的发生，从而降低各种致病因素对机体的影响。主要是培本固基、增强体质，使『正气存内，邪不可干』，从而防止膝骨性关节炎的发病。疾病发病都是正邪相争的结果，正气足则身体健；正气亏虚，脏腑功能失调，则易使膝骨性关节炎发病。正如〖济生方·诸痹门〗中说：『皆固体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹。』正气不足，风、寒、湿等外邪乘虚侵袭，留于膝部，阻滞气血运行而发为痹痛。〖素问·上古天真论〗云：『恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来……正气存内，邪不可干。』〖素问·上古天真论〗又云：『其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。』故应重视培本固基、补益肝肾，增强体质，早期重视精神调护，保持愉快的心情，定期服用中药调理，生活起居要有规律，适度锻炼使血脉畅通。做到以上几点，可以有效地预防膝骨性关节炎的发生。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)