冠脈狹窄不宜『支架術』之冠心病心絞痛治驗

翁維良教授為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，筆者有幸侍診其側，受益匪淺。現將其治療冠脈狹窄不宜『支架術』的冠心病心絞痛經驗介紹如下。本案的患者，西醫要求其做支架術，患者由於經濟原因求治中醫，10餘年依靠中醫，病情穩定，生存質量良好，從而為中醫治療冠脈狹窄提供了一種思路和方法，也是本案的價值所在。

盧某，男，60歲，於2004年2月12日初診。主訴：胸悶胸痛反覆發作，加重1周。現病史：患者1周前因勞累後出現因胸痛、胸悶，在北京某三甲醫院診治，查心電圖示：陳舊性下壁心梗；冠狀動脈造影報告：左前降支、迴旋支和右冠狀動脈均狹窄75%以上。診斷為冠心病心絞痛，支架已不宜，建議搭橋術。因患者拒絕搭橋手術，遂求治中醫。現症：勞累後頻發胸悶、胸痛，伴頭暈，含硝酸甘油後緩解，上樓3層即出現氣短乏力，舌淡暗，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦虛。既往史：有高血壓病史10餘年，一直服用壽比山、倍他樂克，血壓控制在146/86mmHg左右。糖尿病數月余，未服用藥物。

西醫診斷：冠心病心絞痛；高血壓；糖尿病。中醫診斷：胸痹；眩暈。辨證：氣虛血瘀，兼肝陽上亢。治法：益氣化瘀，平肝息風。

方藥：生黃芪12克，北沙參12克，丹參15克，川芎12克，紅花12克，赤芍12克，當歸12克，天麻12克，葛根15克，菊花12克，白薇12克，決明子12克，生蒲黃12克（包煎）。7劑，水煎服，早晚服。

2004年3月18日：以上方為基本方，繼服3周，期間上樓時出現針刺樣胸痛1次，幾秒鐘消失，未服用硝酸甘油自行緩解。頭暈消失，血壓為140/70mmHg，舌淡暗，苔薄中微黃，脈弦而沉細。肝陽已平息，氣虛血瘀尚存，補氣化瘀主法不變，兼行氣止痛。方藥：生黃芪12克，玄參12克，丹參15克，鬱金12克，香附12克，川芎12克，赤芍12克，紅花12克，三棱10克，莪朮10克，生蒲黃12克（包煎），延胡索10克。14劑，水煎服，早晚服。

2004年7月8日：患者近幾月來每2周就診1次，上方基本用藥未變，病情穩定，近期因生氣後胸悶憋氣、隱痛，未含服硝酸甘油，活動減少，情緒易激動，脈弦，苔薄黃膩。氣虛不顯，暑濕當令，繼以活血化瘀，兼化暑濕。方藥：葛根15克，丹參12克，川芎12克，紅花12克，赤芍12克，桃仁12克，莪朮10克，三棱10克，北沙參12克，決明子12克，萊菔子12克，藿香12克，佩蘭12克。7劑，水煎服，早晚服。

2004年8月19日：1月來病情穩定，但近7天因每天看足球賽超過12點，出現頭目眩暈，胸痛未發作，血壓170/90mmHg。舌質暗，苔薄黃舌邊紫暗，脈弦。因熬夜激發肝陽上亢，治療轉入活血化瘀，兼平肝息風。方藥：丹參15克，川芎12克，紅花12克，桃仁12克，三棱10克，莪朮10克，鬱金12克，決明子15克，白薇12克，柴胡10克，北沙參12克，赤芍12克，黃芩15克，天麻10克。7劑，水煎服，早晚服。

2004年11月25日：3月來以活血化瘀為基本法藥治療，間斷配養陰、安神之品，並用拜新同，病情穩定，血壓平穩在140~150/90mmHg，昨日因下雨天打雷胸痛發作1次，持續時間數秒鐘，腹微脹，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。從補氣化瘀、行氣消脹治療。方藥：生黃芪 12克，丹參15克，川芎12克，紅花12克，赤芍12克，三棱10克，莪朮10克，鬱金12克，萊菔子12克，陳皮10克，白蔻仁6克（後下），木香10克。7劑，水煎服，早晚服。

2005年3月17日：從補氣活血化瘀為主輾轉服藥4月，病情穩定，近2周胸痛發作4~5次，每次持續時間不到1分鐘，含服硝酸甘油緩解，頭暈未出現，雙下肢輕度腫脹，測血壓140/80mmHg，舌質暗，苔薄邊紫暗，脈弦。化瘀通絡，配葛根升發清陽，薤白溫通心陽。方藥：葛根15克，丹參15克，川芎12克，紅花12克，三棱10克，莪朮10克，鬱金12克，赤芍12克，廣地龍12克，路路通12克，薤白12克，生蒲黃12克（包煎）。7劑，水煎服，早晚服。

2005年7月21日：基本每2周就診1次，3月份以來胸痛未發作，近期暑熱難當，神疲多汗，小便黃，大便正常，下肢腫脹。1周前生化檢查：尿酸高。舌質暗紅，苔薄，脈弦。證屬暑濕耗氣傷陰，瘀阻水氣不利，治從益氣養陰、利水化瘀、兼祛暑化濕。方藥：生黃芪15克，冬瓜皮15克，大腹皮15克，玉竹12克，丹參15克，川芎12克，紅花12克，赤芍12克，鬱金12克，荷葉15克，薄荷3克（後下），藿香12克，佩蘭12克。7劑，水煎服，早晚服。中成藥：生脈Ⅱ號10毫升×20支×2盒，每次10毫升，3次/日。

2005年11月24日：4月來病情平穩， 近2周因勞累出現頭暈，血壓波動在155~160/80~95mmHg，胸悶明顯，心前區偶發疼痛，心慌氣短，苔白膩，舌質暗紅，脈弦滑。證轉痰濁阻胸，心血瘀阻。痰瘀互結，並致血壓值居高難下，治療化痰理氣、活血化瘀，痰瘀並治。方藥：全瓜蔞15克，薤白12克，丹參10克，川芎10克，紅花10克，赤芍10克，鬱金15克，香附12克，生薑黃12克，良姜12克，生蒲黃12克（包煎），歸12克，路路通15克。7劑，水煎服，早晚服。中成藥：生脈Ⅱ號20毫升×20支×2盒，每次20毫升，2次/日。

2005年12月29日：服上藥2周後胸悶、氣短消失，血壓155/90mmHg，但時至寒冬，心前區總有不適，惡寒肢冷，戶外活動少。脈沉弦緊，苔薄白，舌質暗紅。證仍屬氣虛血瘀，但兼寒凝氣機，治守補氣化瘀，漸消緩散心脈瘀阻，兼溫陽通絡，使心脈得溫則通。方藥：生黃芪15克，川芎12克，紅花12克，赤芍12克，丹參15克，三棱10克，莪朮10克，黃精12克，良姜10克，玉竹12克，葛根15克，路路通15克。7劑，水煎服，早晚服。

2006年6月1日：堅持中藥調理半年，病情穩定，近日活動較多，胸痛發作1次，含服硝酸甘油無明顯反應，測血壓130/80mmHg，大便溏薄，時常腹脹。脈弦，苔少質暗，舌有裂紋。益氣活血化瘀，兼養心陰。方藥：生黃芪15克，黃精15克，玄參12克，丹參15克，川芎12克，紅花12克，赤芍12克，莪朮10克，三棱10克，鬱金12克，玉竹12克，葛根15克。7劑，水煎服，早晚服。

2006年12月7日：中藥調治，病情穩定6個月，近日天氣寒冷，偶有心前區不適，1周前胸痛發作1次，自覺胸痛與情緒有關，畏寒，失眠多夢，血壓140~150/80mmHg。舌質暗紅，脈沉弦緊，苔薄黃。繼用補氣活血，兼用良姜溫中散寒。方藥：生黃芪15克，薑黃12克，丹參15克，川芎12克，紅花12克，赤芍12克，鬱金12克，當歸12克，良姜10克，桃仁10克，白朮12克，玉竹12克。7劑，水煎服，早晚服。

2015年4月30日：2006年12月至今，患者每在季節變化前來就診，停服湯藥期間服用速效救心丸。患者平地活動不受限，可上4層樓。上午活動無不適，每天下午活動後和下人行天橋時心前區針刺痛，位置固定，休息後緩解。

按：中醫認為冠心病心絞痛為本虛標實之證，治療多標本兼治，補虛治本有氣血陰陽之異，祛邪治標有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝之辨。然翁維良教授依據『心主血脈，貴在流通』『久痛入絡』的生理病理特徵，認為疾病在其虛之中儘管有氣血陰陽之不同，在諸邪之中亦存在痰、氣、寒多寡有無之變數，但血瘀貫穿於疾病始終。【醫學入門·寒類】云：『厥心痛，因內外邪犯心包絡，或他髒邪犯心之支脈。』而『心之包絡』『支脈』就是瘀血阻心的部位所在。翁維良教授治療冠心病心絞痛經驗性學術特點有三：其一，醫案中始終將瘀阻心絡作為本病的核心病機，治療堅持以活血化瘀、疏通心絡為基本治法；其二，活血化瘀並非以『通』不變，而是『通』必求因，如因氣虛而瘀者，補氣活血化瘀；因痰濁而瘀者，寬胸化痰活血化瘀，因寒凝而瘀者溫通心陽與活血化瘀相兼。堅持活血化瘀，但靈活運用如盤中走珠；其三，他認為冠心病心絞痛具有日積月累的器質性損害病理過程，治療也非年月可痊癒。他主張長期服藥，堅持中醫調理對改善冠狀動脈管腔進行性狹窄，防止發生大面積心梗有積極意義。

用藥特點：此案在10餘年治療中，翁維良教授以活血化瘀為主線貫穿於治療始終，其特點如下：（1）並非執化瘀一程不變，而是因其瘀阻心絡的病因、兼證處處在權變中，如驗案中採用了益氣活血化瘀法、溫陽活血化瘀法、化痰活血化瘀法、養陰活血化瘀法等治法。（2）常用的方劑為自創的冠心3號方：丹參、川芎、赤芍、紅花、鬱金。（3）善用丹參、赤芍、川芎、紅花配伍應用，破血化瘀的藥對為三棱、莪朮；活血化瘀，兼化暑濕的藥為藿香、佩蘭、荷葉、薄荷、鬱金。（4）有順應時令配伍的用藥特點，如夏令暑季配藿香、佩蘭、荷葉、薄荷化暑濕，冬季氣寒配良姜散寒溫通心陽。

本例為冠心病心絞痛、高血壓、糖尿病，後合併有痛風患者，治療前頻發胸悶、胸痛，由於冠脈左前降支、迴旋支和右冠狀動脈均狹窄75%以上，已不宜作支架手術，而患者拒絕搭橋手術，遂求治中醫。經治療後：（1）病情穩定：患者由變異型心絞痛轉變為穩定型心絞痛。（2）臨床症狀明顯改善：頻發胸悶、胸痛的症狀消失，偶發心前區針刺痛，休息後緩解，不需要服硝酸甘油。（3）血壓穩定性欠佳：由於高血壓合併有冠心病、糖尿病，所以雖然降壓西藥合併中藥使用，但一直未將血壓將到理想值，脈壓差較大，舒張壓波動在70~90mmHg之間，但收縮壓波動在140~160mmHg之間。（4）空腹血糖控制良好：在未使用西藥降血糖的情況下，經治療空腹血糖由7.59mmol/L降至6.62mmol/L。（5）尿酸值降低：尿酸值由481μmol/L降至432μmol/L。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)