姜泉談治學與臨床

姜泉，中國中醫科學院廣安門醫院風濕免疫科主任，博士生導師，國家臨床重點專科及國家中醫藥管理局重點學科帶頭人，中華中醫藥學會風濕病分會主任委員，國醫大師路志正教授學術經驗繼承人，曾獲國家科技進步二等獎及中華中醫藥學會科技進步二等獎。

姜泉教授從事風濕病臨床多年，在治療類風濕關節炎、乾燥症候群、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、痛風等疑難病症方面具有豐富的臨床經驗，擅長從濕熱瘀阻論治風濕性疾病，特訪談如下。

【成長與治學】

問：在您從醫過程中，對您影響較大的著作有哪些？

答：【黃帝內經】【金匱要略】【溫病條辨】等。

問：在您的成長過程中，對您影響較大的老師有哪些？

答：路志正教授和謝海洲教授。路志正教授崇尚脾胃學說和溫病學說，發展了痹病理論，提出『燥痹』『產後痹』等病名和辨證論治內容，推動風濕病學科建設。謝海洲教授提出了治痹要扶正培本、祛濕健脾、利咽解毒，寒痹宜溫腎、熱痹宜養陰、寒熱錯雜宜通、久病入絡宜活血搜剔的學術思想，強調祛濕健脾法，得到臨床廣泛應用。

問：結合個人成長經歷，您認爲怎樣才能學好中醫？

答：我剛上大學的時候，對於陰陽五行、氣血經絡這些中醫理論，可謂是一無所知，爲了使自己能夠跟得上課，我就背誦醫學典籍上的內容，背得滾瓜爛熟。在大學裡，對中醫未必有多懂，也談不上融會貫通，但是基礎一定要打好，要熟讀經典，銘記於心，這樣對以後的臨床應用多有裨益。

1983年，我大學畢業後分配至中國中醫科學院廣安門醫院，當時的內科研究室以研究痹證爲主，我跟隨科室名老中醫學習深造，有幸受到許多中醫名家的薰陶，使自己受益匪淺。路志正教授重視濕邪爲患，在痹證的治療中強調調理脾胃，配合食療。焦樹德教授提出尪痹病名，強調治療大法以補腎祛寒爲主，輔以化濕散風、養肝榮筋、祛瘀通絡。謝海洲教授強調在治痹上，扶正固本占相當重要地位。治痹注重養陰，尤其治療熱痹，他常用蒼朮白虎湯加生地、玄參、麥冬等養陰清熱之品。朱良春教授強調頑痹久治不愈，既有正虛的一面，又有邪實的一面，故益腎壯督以治其本，蠲痹通絡以治其標，他擅用蟲類藥以加強療效。

我們科室承擔了很多研究項目，在20世紀80年代末期，我就開始參與科室的國家科技攻關課題。在2005 年開始作爲課題主要負責人承擔課題，還建立了類風濕性關節炎門診。臨床中會遇到很多問題，醫者要善於思考，比如風濕科常用的雷公藤，是目前治療風濕免疫病的理想中藥，但是因爲它的肝腎毒性等問題，在臨床應用上受到限制。我在臨床實踐中轉變思路，探索從中醫外治方法入手，把雷公藤複方藥改爲外治藥，並隨後在醫院內部開展了複方雷公藤外敷的相關研究，收到了可喜的成效。我又帶領團隊開展了一種新藥複方雷公藤凝膠劑的研究，通過研究發現，這種藥劑並未對性腺產生明顯抑制作用。

我的體會是，學習中醫要樹立把中醫作爲主導治療方法的思想，在讀經典、跟名師、做臨床的過程中提高自己的水平，在臨床研究和實踐中體會中醫治療的優勢和療效所在。

【理論與臨床】

問：您臨床擅從濕熱瘀阻論治風濕性疾病，您常用哪些方劑？如何加減？

答：藿朴夏苓湯主治濕熱病邪在氣分而濕偏重者，此方可宣通氣機、燥濕利水。我臨床經常使用藿朴夏苓湯，方中藥物能宣透、化濕、健脾、利濕。風濕病很多疾病可以造成心臟損害，病人多有胸悶、心慌，甚至胸痛等，常有濕濁痰阻的表現。有胸悶者我用此方，且藿蘇梗同用，路志正教授說梗可通絡，胸悶較重者常加炒枳實、石菖蒲、鬱金，既對心臟有好處，對風濕病的治療又有增效作用。我用此方時主辨濕濁、胸悶、形體偏胖、四肢沉重、舌苔厚膩者用。風濕病肢體症狀較多，要加通絡等藥物。

問：在用藿朴夏苓湯時如何兼顧潤燥？

答：我主要從舌苔來看，濕濁較重的病人一般舌苔比較厚膩，但還要看有無口乾、舌苔有無偏燥及有無傷津的症狀，如有口乾、舌苔偏燥，常加入沙參15克、麥冬12克。如方藥過於利濕傷及陰液，我還常合用山藥30克，山藥既健脾又不傷陰。乾燥症候群從脾論治，眼乾可以很快得到緩解，口乾較難緩解。

問：您跟師國醫大師路志正教授，如何理解其調理脾胃治胸痹思想？

答：調理脾胃治胸痹，落實在路志正教授對病機的理解上。胸痹患者痰濁中阻，舌邊有齒痕，舌苔厚膩，進食後加重，四肢沉重乏力，造成胸陽不振，這個情況只化瘀效果不佳，化瘀藥容易破氣，氣虛也可導致血瘀。路志正教授對於胸痹的治療思路是健脾利濕通陽，既能化濕祛濁，又能化瘀，即所謂的『持中央，運四旁』。

問：路志正教授治療胸痹應用藿朴夏苓湯，您怎麼理解？

答：因爲現代疾病譜有很多改變，如過食肥甘厚味，造成濕濁內生，所以路志正教授提出『北方亦多濕』論。內濕能痹阻胸陽，導致胸陽不振，所以路志正教授調理脾胃治療胸痹應用此方。藿朴夏苓湯主要應用於清氣不升、濁陰上逆之胸痹，此方既可利濕，又有芳香開（心）竅的作用。方藥應用的前提是證候，路志正教授十分強調辨證論治，主張謹守病機，因證而施，這是提高療效的關鍵。

問：您臨床怎樣運用活血藥？

答：先判斷瘀血造成的原因，是因爲氣虛、氣滯還是血虛等造成？分別採用益氣活血、行氣活血、養血活血的藥物。我一般加活血藥不多，3味左右。如病人舌質暗加丹參、桃仁、紅花。對於乾燥症候群引起的胸痹，用藥一個月症狀即可完全消失。很多疾病濕熱瘀同在，我用清熱涼血的藥物，如赤芍。我應用活血藥時常配伍橘皮、雞內金、炒扁豆健脾和胃，減輕活血藥的副作用，把顧護脾胃貫穿始終。

問：路志正教授治療痛風時加用太子參，您怎麼理解？您臨床如何辨治痛風？

答：路志正教授治療慢性痛風時善用太子參，因慢性痛風主要病機爲脾虛濕熱。溫補助濕熱，而太子參性平，不助熱、不燥，所以路志正教授在脾虛濕重時常用太子參。病人有氣虛表現，乏力、出汗、脈沉細時用。太子參常用12克，要把握氣虛的度，動則喘、出汗、疲勞則用，因爲沒有客觀指標，所以把握較難。

路志正教授喜用金雀根，他不喜用川烏、草烏，認爲川、草烏辛溫太燥。他認爲現代人的體質已經改變了，以濕和熱爲主，而非寒爲主，現在飲食不節、肥甘厚味多了，痛風成了發病率逐漸上升的疾病。防治痛風，一是要干預痛風患者的生活方式，防止復發；二是治療上應以清熱活血利濕爲法。

對於痛風的治療，我主要是分期論治。急性痛風病因主要是濕熱，慢性痛風病因主要是痰濕。高尿酸血症的病人痰濕都比較重，舌苔厚膩的人比較多，脈象多爲滑脈。

治痛風，我臨床多用生黃芪，補氣而不燥，還有利水祛濕的作用，一般用30克；健脾用茯苓、山藥20~30克；用生白朮不會太溫燥，用炒白朮則溫燥；用生薏米30克，利濕用土茯苓30克，加通絡止痛藥物，用忍冬藤、絡石藤30克；血瘀時加用活血化瘀藥，如丹參、川芎、桃仁，這和我的專病專方有關。

慢性痛風合併高血壓時，我不用生黃芪，可用黃精12~15克，重者用30克。慢性痛風的復發，急性期應清利濕熱，慢性期應清熱利濕化痰，可減少復發。

問：路志正教授喜用茶飲方，您有怎樣的運用體會？

答：路志正教授在臨床上經常用茶飲方，是以藥煎代茶，頻頻飲服，可以使藥物不拘時服用，緩和而持久地發揮作用。比如治療乾燥症候群，用沙參、麥冬、綠萼梅。路志正教授喜用花類，還常用佛手花、玫瑰花、代代花等。路志正教授用藥輕靈活潑，他認爲氣機一定要通暢，他喜用花類藥物調理氣機。他把握燥和潤時也喜用這些藥。路志正教授認爲，潤燥的搭配主要落實在脾陰、胃陰上，他用藥如調兵遣將，有哲學思維在，既不能太過，又不能不及。比如治療濕痹，臨床常用大量健脾利濕的藥，過一陣子便出現傷陰的情況，比如舌苔薄了，甚至出現剝苔，所以用藥既要健脾益氣，又要養胃陰。臨床治療乾燥症候群，既有陰虛，又有濕熱，我多用知柏地黃湯合沙參麥冬湯加減。

問：您如何理解路志正教授調理脾胃治未病思想？

答：路志正教授非常重視治未病，強調調理脾胃。他非常推崇張仲景 『四季脾旺不受邪』的說法，落實到天人相應、四季的變化，通過調理脾胃來調理生活狀態。所謂治未病，不只是治療，要從生活方式、狀態、飲食方面調整，來達到防治疾病的目的。比如代謝性疾病，可以通過調整生活方式緩解。他曾說過，心情好，病就好了一半。在跟師路志正教授學習的過程中，可以從他良好的生活方式和狀態中，學習他的養生之道，預防疾病之道。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)