陳鏡合苓桂術甘湯化裁治頭暈案

    【病案】

陳鏡合，廣州中醫藥大學教授，博士生導師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合急症的臨床、科研、教學工作數載，學驗豐富，善於運用經方治療疑難雜症。筆者有幸侍診於旁，受益匪淺，現簡述其用苓桂術甘湯治療頭暈1例，以饗讀者。

楊某，男，42歲，已婚。於2015年10月2日初診。

主訴：患者頭暈3年，加重1周。患者頭暈，自稱血壓一直偏低，胃痛4個月，口苦口乾，無反酸，伴噁心嘔吐，大便溏，睡眠安，小便正常，舌尖紅，苔微黃膩，脈弦滑細。輔助檢查：血壓105/56mmHg，心率52次/分，心電圖竇性心動過緩。

辨證：脾陽虛，水泛上逆。

治法：健脾溫陽化飲。

方藥：苓桂術甘湯加減。茯苓15克，桂枝10克，炒白朮10克，炙甘草5克，黃連6克，川楝子10克，陳皮10克，川芎10克，法半夏 10克，吳茱萸5克。先予7劑，囑患者清淡飲食，用生薑煮白粥。

二診：患者訴頭暈明顯減輕，無噁心嘔吐，無口苦口乾，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈緩。測血壓及心率恢復正常。結合臨床表現及舌脈象，考慮脾陽漸升，痰飲漸少，肝熱已解。故再單獨予苓桂術甘湯鞏固。

處方：茯苓15克，桂枝10克，炒白朮10克，炙甘草5克，陳皮10克，1周後電話隨訪，謂諸症消失。

按：患者以頭暈為主訴，歸屬於中醫『眩暈』範疇。眩暈最早見於【內經】，稱為『眩冒』。【內經】認為，無論虛實都可致眩。陳鏡合常言必須分清病機的寒熱虛實，用藥始能建其功。結合四診，本案辨證以虛為主，且主要為脾陽虛。該患者頭暈、大便溏，脈細，此為脾陽虛水泛的典型表現。【金匱要略】云：『病痰飲者，當以溫藥和之。』【金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治】：『心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯湯主之。』故用苓桂術甘湯溫陽化飲,健脾利水。患者口苦口乾、噁心嘔吐，舌尖紅及脈弦滑為土虛木乘、郁而化熱的表現。故予左金丸泄肝熱，加川楝子加強泄肝熱作用。吳茱萸可降逆止嘔、疏肝解郁、助陽止瀉且可制約川楝子、黃連的寒涼之性。陳鏡合善於食療配合治療，【內經】中有關於食療的記載，『凡欲診病，必問飲食居處』，『藥以祛之，食以隨之』， 陳鏡合囑患者生薑熬白粥食用，可輔助苓桂術甘湯健脾溫陽化飲，與方藥相配有吳茱萸湯之意。【傷寒論·厥陰病脈證並治】：『乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之』，共奏溫中補虛、降逆止嘔之功。同時予二陳湯主藥陳皮、半夏可燥濕化痰，可輔助苓桂術甘湯起到化飲之功。因患者頭暈3年，日久必瘀，用川芎行氣活血。

陳鏡合告誡我們，臨床當中對於寒熱虛實的患者，一定要抓住主症，就抓住了主要矛盾，這樣臨床表現便會相對簡單，較易辨證用藥，避免虛虛實實之忌，用藥才能效如桴鼓。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)