經方論治胸痹心痛5驗案

中醫之胸痹心痛，包括現代醫學之冠心病及其他心臟病等，【金匱要略】作了專篇論述。經方藥簡效宏，非一般時方所能比；若參之其他名方治之，常能取效如期。今擇數例治驗，與同道交流。

【辨部位】

胸陽痹阻，瓜蔞薤白劑宣痹通陽

【金匱要略】將胸痹病的典型症狀羅列爲『喘息咳唾，胸背痛，短氣』『脈沉而遲，關上小緊數』。此由胸陽不振，陰邪上乘而致，治宜宣痹通陽，仲景擬瓜蔞薤白劑治之。使用本方的臨床指征爲：胸背徹痛，短氣，喘息，胸部有悶憋感。

病例：崔某，男，58歲。近兩個月來，常感胸悶胸痛，痛甚則牽涉背部，家屬拍打胸背而後舒。心電圖示爲：下壁及外側壁心肌缺血。舌質略暗，舌苔薄潤，脈弦細而緩。此爲胸陽痹阻，血脈不暢。治宜宣痹通陽爲主，佐以活瘀，用瓜蔞薤白半夏湯加味：全瓜蔞15克，薤白12克，法半夏10克，赤芍10克，鬱金10克，秦艽10克，桂枝6克，生薑3克，水煎服。服6劑，胸悶減輕。後加冠心蘇合香丸1粒包煎，服12劑，悶痛間或發作，且不牽引背部，自述胸部較舒暢。後因食肉餃悶痛增劇，於上方去秦艽、冠心蘇合香丸，加生山楂15克，雞內金10克，炒萊菔子10克，水煎服6劑，悶痛減輕，脈象轉爲弦滑而緩，上方去雞內金，加陳皮10克，赤芍改爲15克，服12劑，悶痛基本消失。

按：瓜蔞薤白劑的主藥是瓜蔞、薤白，瓜蔞辛潤，是通絡開結之良藥。古人指出瓜蔞能使人心氣『內洞』，『內洞』就是暢快。本例有胸悶痛並欲使人拍打，這是胸陽不得宣通的表現，故選用具有疏通胸中陽氣，使氣血得以流通的瓜蔞薤白半夏湯，隨症增入通絡的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、鬱金等，這樣就使瓜蔞薤白的通陽宣痹作用由氣分深入到血分，氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。

【求病本】

心腎陽虛，真武湯溫心腎之陽

胸痹病，虛爲本，實爲標，虛在陽氣，以心腎陽氣不足爲主。心陽主通運血脈，腎陽主溫化陰精，心陽虛則血脈滯而不流，腎陽虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。臨床表現爲：胸悶痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜間加重，治宜扶心陽，溫腎陽，陽氣溫煦，血脈自能暢通。

病例：張某，男，53歲。患者於1994年冬季發生兩次心胸劇痛，每次約5~6分鐘，並見四肢冷，出冷汗，心慌，心電圖提示爲：外側壁心肌缺血，曾用潘生丁、消心痛等治療，症狀緩解。昨晚再次出現心前區疼痛，持續4分鐘左右，胸部有恐悶感，氣短，手足冰涼，夜尿4次，舌體肥大，質胖嫩，舌苔白滑潤。脈沉，小滯。證屬心腎陽虛，血脈痹阻。治宜扶心、溫腎、活血。方選真武湯加味治之，炮附子6克，茯苓15克，炒白朮10克，赤芍10克，生黃芪15克，丹參15克，當歸10克，薤白10克，生薑6克爲引，水煎服，服4劑胸悶減輕，夜尿減少爲2次。手足及舌脈症狀同前。原方加桂枝6克，以促陽氣達四末。水煎服10劑，手足轉溫，胸悶明顯減輕。仍用上方2日服1劑，如此服至1996年3月，同年10月複診，述僅發作一次心痛，服冠心蘇合丸緩解。

按：據臨床觀察，胸痹病人寒證多，熱證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重即爲驗證。【傷寒論】真武湯扶陽抑陰，溫通經脈。加入生黃芪、丹參、當歸、薤白，意在加強益氣活血作用，使藥力深入血脈。方中附子用量可隨症增損，因人而異，用至30克者要將附子先煮兩個小時，一般用量煎煮1個小時即可。但不可不用，舍此心腎之陽難以復原。

【審病情】

飲阻氣滯，苓杏橘枳化飲行氣

【金匱要略·胸痹心痛短氣病】篇云：『胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳薑湯亦主之。』胸痹之輕者，僅有『胸中氣塞，短氣』候，且時發時止。後人稱飲阻者，茯苓杏仁甘草湯主之；氣滯者，橘枳實薑湯主之。

病例：徐某，女，31歲。近三個月屢發胸悶、氣短之苦，幾次到醫院診察，均以『心臟神經官能症』告之，予谷維素、維生素、中藥安神類藥物治之，或有短效。近月因家務事煩心，胸悶、氣短頻發，就診時時張口嘆息，並時拍胸部，言『拍拍好受！』心電圖無異常。形體略胖，大便乾結，二三日一行；舌體大、苔白滑，脈弦而細。診爲心肺氣不足，飲阻氣滯證，予茯苓杏仁甘草湯與橘枳薑湯合用並加味治之。茯苓15克，炒杏仁10克，炙甘草10克，陳皮10克，炒枳實10克，生薑10克，生白朮30克，火麻仁10克，降香10克，水煎服。服用14劑複診，自述『胸部暢快，透亮』，嘆息減少，大便通暢。於上方加赤芍15克，續服21劑，基本告愈。

按：胸痹之病，有輕有重，胸中急痛者重也；胸中氣塞者輕也。此條之證治爲胸痹之輕證。【醫宗金鑒】云：『水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣；氣盛水者，則痞塞，主以橘皮枳實生薑湯，以開其氣，氣開則痹通矣。』間言之，茯苓杏仁甘草湯治胸痹之飲阻者，橘枳薑湯治胸痹之氣塞者。若飲阻氣滯並見者，兩方合用之。因便秘而加用生白朮、火麻仁；加降香在於寬胸理氣；後加赤芍以化氣中之瘀，以防血脈之瘀滯。對於非器質性胸痹病者，兩方合用，隨證治之，每獲良效。

【診脈象】

結代同見，炙甘草湯益氣復脈

胸痹病，由於心氣不足，無力推動血脈，故可見結代脈象。雖然【金匱要略】胸痹病門中無有結代脈象，但與之羽翼的【傷寒論】卻有『心動悸，脈結代』的記載。筆者常用炙甘草湯治之。此方對於功能性心律失常常可於短期內見效，即是器質性病變，也能改善症狀，使病情向好的方面轉化。

病例：甘某，女，38歲。因胸悶、心悸，脈結代兩年，加重月余來診。面黃少華，語音低微，氣不接續，脈有結代（早搏5～10次/分），舌體小，質嫩薄。查：脈搏62次/分，血壓105/60mmHg，心律不齊，無病理性雜音，心電圖提示：頻發性室性早搏。此繫心氣不足，血行不利，致胸中絡脈不和形成胸痹。方用炙甘草湯加味治之。處方：炙甘草30克，黨參15克，麥冬15克，生地30克（先煎），阿膠10克（烊化），大麻仁10克，桂枝10克，大棗5枚（擘），另加赤芍10克，苦參10克，水煎服。服藥10劑，胸悶、心悸減輕，脈結代減少。後在上方基礎上隨症加入小麥、山萸肉、橘紅、石菖蒲等藥，服藥月余，結代脈偶見。後改以生脈散爲主，服藥20餘劑，結代脈消失。

按：炙甘草湯爲益氣復脈之方。考原方陰藥用量大（如生地、麥冬），而陽藥（如人參、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脈通暢？岳美中先生指出：『陰藥非重量，則倉促間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑藉陽藥主動者以推之換之而激促之，方能上入於心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止。』（【岳美中醫案集】）筆者體會，生地用至30克以上，常有腹瀉之虞，若先煎30分鐘，或加入山楂同煎，則可收心律復而無腹瀉的效果。

【查體質】

氣陰虧，桂枝湯合生脈飲益氣養陰

仲景將胸痹病的病機概括爲『陽微陰弦』四個字，所謂『陽微』，既指陽虛，又指上焦陽位的氣陰兩虧。胸痹病多見於40歲以上的中老年人，體質多有虧損，凡臨床上以悶、喘、短氣爲主症的胸痹病人，若從益氣養陰入手，每獲良效。

病例：雲某，男，48歲。患者以胸悶、氣短，偶有隱痛一年余，加重半個月來診。兩次查心電圖均提示爲：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF倒置。曾服蘇合香丸、丹參片等藥，均未見效。近半月胸悶加重，勞則汗出心慌，脈弦緩，心率62次/分，舌質嫩紅，苔薄潤，脈症合參，診爲心肺氣陰兩虛證。擬桂枝湯合生脈加味治之。組成：桂枝10克，炒白芍10克，太子參15克，麥冬15克，五味子6克，黃精10克，大棗5個，炙甘草15克，生薑3克，水煎服。以該方爲基礎方劑，隨症加入赤芍、棗仁及少量炮附子，服30餘劑，症狀消失，心率恢復到68～72次/分。心電圖提示：T波Ⅱ、Ⅲ、AVF低平，較治療前有所改善。

按：本例患者無明顯實邪，無肢冷及天冷加劇之寒象，又無舌紫脈澀、刺痛之瘀象，也無悶憋壓抑、舌苔厚膩之痰象，僅有胸悶、氣短、汗出、心慌，故診爲氣陰兩虛證。桂枝湯外和營衛，內理氣血，加入生脈飲益氣養陰，黃精不膩不燥，有潤肺寧心作用。【金匱要略】胸痹篇，無益氣養陰方藥，但時方之生脈飲，公認爲心臟病益氣養陰之主方，特別是方中人參、麥冬二味，亦是炙甘草湯之要藥，故取之於桂枝湯合用，對冠心病氣陰兩虛之證，頗爲合拍。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)