塞因塞用法治惡性腹腔積液

『健脾補腎』四個字在中醫學裡司空見慣，耳熟能詳，『塞因塞用』作爲治療原則也是人人盡知，但就臨床看來，在惡性腹腔積液治療中並未引起廣大臨床醫生的重視，絕大多數情況下仍在走古代醫家批判的『見脹消脹，見水利水』的路子，取效一時，但畢竟未能更進一步改善患者狀況。這其中有病人急於解決痛苦的需求，但也有醫生對於此理認識之不明，值得注意。

惡性腫瘤引起的腹腔積液稱之爲惡性腹腔積液。惡性腹腔積液是腫瘤晚期的嚴重併發症之一，嚴重影響病人的生存質量。腹水在中醫稱之爲臌脹、單腹脹等，雖有近似於惡性腹腔積液的『血鼓』的提法，但並沒有真正意義上的惡性腹水的診斷標準，治法也混雜於現代醫學所說的肝硬化腹水、血吸蟲病腹水等之中。筆者擬從腫瘤臨床的角度梳理古代及近現代中醫的醫話、醫案，並結合自己的臨床觀察與思考，試圖初步建立惡性腹水的中醫藥處理原則，並提出未來研究的方向，望同道批評指正。

【從【黃帝內經】看臌脹之病機】

【黃帝內經】中與臌脹病機相關的條文約略分爲脾胃和腎兩類。與脾胃相關的條文如：【經脈篇】曰：『足太陰虛則臌脹。胃中寒則脹滿。』【五臟生成篇】曰：『腹滿脹，支膈脅，下厥上冒，過在足太陰、陽明。』【六元正紀大論】曰：『太陰所至爲中滿，霍亂吐下。太陰所至爲重，腫。土郁之發，民病心腹脹，腫身重。』【經脈篇】曰：『胃病則大腹水腫。』【至真要大論】曰：『諸濕腫滿，皆屬於脾。』 與腎和下焦相關的條文如：【水熱穴論】帝曰：『少陰何以主腎？腎何以主水？岐伯曰：腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也。帝曰：腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。故水病下爲腫、大腹，上爲喘呼不得臥者，標本俱病。』【五癃津液別篇】曰：『陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，留於下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則爲水脹。』

以經義分析，臌脹之基本病理變化總屬脾、腎受損，氣、水停滯腹中。病變臟器首在中焦脾胃，久則及腎。因脾主運化，脾病則運化失健，水濕內聚；病延日久，累及於腎，腎關開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚。病理因素不外乎氣滯、水濕，水液停蓄不去，腹部日益脹大成臌。氣、水兩者既各有側重，又常相互爲因，錯雜同病。

【『塞因塞用』乃正治，健脾補腎各有法】

『塞因塞用』，前一『塞』指補益治則，後一『塞』指虛性閉塞不通的現象。所謂『塞因塞用』，就是用補益方藥治療虛性閉塞不通的病證，出自【黃帝內經·至真要大論】。歷來醫家多以此作爲臌脹治療的王道之法，並承襲【黃帝內經】的觀點，以健脾、補腎作爲兩大門徑。

健脾運濕，益氣消脹

朱丹溪【丹溪心法】：『臌脹又名單鼓，宜大補中氣行濕，此乃脾虛之甚，必須遠音樂，斷濃味，大劑人參、白朮，佐以陳皮、茯苓、蒼朮之類。有血虛者，用四物湯行血藥。』朱丹溪列舉了自己以健脾益氣之法治療臌脹的經驗後指出：『或曰：氣無補法，何子補氣而獲安，果有說以通之乎？予曰：氣無補法，世俗之言也。以氣之爲病，痞悶壅塞似難於補，恐增病勢。不思正氣虛者不能營運，邪滯所著而不出，所以爲病。經曰：壯者氣行則愈，怯者著而成病。苟或氣怯不用補法，氣何由行？』

喻嘉言【寓意草】：『若只單單腹腫，則爲難治……單腹腫，則中州之地，久窒其四運之軸，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣之衰微所致……且古方原載腫病五不治，唇黑傷肝，缺盆平傷心，臍出傷脾，背平傷肺，足底平滿傷腎，此五者不可治矣……惟理脾一法，雖五臟見不治之證，而能治者尚多。』喻氏在【醫門法律·脹病論】中列治臌脹方八首，考之皆以健脾培元、運脾和胃爲本。

補腎填精，陰陽不同

王冰對『塞因塞用』註解中說：『假如下氣虛乏，中焦氣壅，胠脅滿甚，食已轉增，粗工之見，無能斷也，欲散滿則恐虛其下，補下則滿甚於中，散氣則下焦轉虛，補虛則中滿滋甚，醫病參議，言意皆同，不救其虛，且攻其滿，藥入則減，藥過依然，故中滿下虛，其病常在，乃不知疏啟其中，峻補於下，少服則資壅，多服則通宣。由是而療，中滿自除，下虛斯實，此則『塞因塞用』者也。』此段重點乃爲填補下焦腎氣，從而啟動中焦運化之力，說理深邃。後世醫家如張景岳之【類經】【馮氏錦囊秘錄內經纂要】李中梓【內經知要】等註解『塞因塞用』時皆原文從之。

趙獻可在【醫貫】中寫道：『至於補腎以治腫，其說難明。蓋禹之治水，行其所無事也。若一事疏鑿，則失之矣。今人之治腎水者，牽牛大戟，粗工之小智，正禹之所惡也。間有用五苓五皮者，以爲中正。亦轉利轉虛，腎氣愈衰而愈不能推送矣，故須用補腎。經曰：腎開竅於二陰，腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填脹，故曰腎者胃之關。關門不利，故水聚而從其類也。又曰：腎主下焦……是故腎虛者,下焦之火虛也……惟張仲景制金匱腎氣丸，補而不滯，通而不泄，誠治腫之神方。國朝薛立齋先生，屢用屢效，詳載之醫案中。余根據其案，親試之甚效。故敢詳著焉，世有患此者，幸毋誕之乎。』

張景岳則言：『第凡病腫脹者，最多虛證，若在中年之後，及素多勞傷，或大便溏滑，或脈息弦虛，或聲色憔悴，或因病後，或因攻擊太過，而反致脹滿等證，則皆虛損之易見者也。諸如此類，使非培補元氣，速救根本，則輕者必重，重者必危矣。』

上例以金匱腎氣丸補陽以運通爲主，趙獻可又進一步發揮以養陰爲主的治法。【醫貫】云：『又有一等純是陰虛者，其證腹大臍腫腰痛，兩足先腫，小水短澀，喘嗽有痰不得臥，甚至頭面皆腫，或面赤口渴，但其人飲食知味，大便反燥，醫見形腫氣喘水證標本之疾，雜用利水之藥而益甚。殊不知陰虛，三焦之火旺，與沖脈之屬火者，同逆而上，由是水從火溢，上積於肺而嗽，甚則爲喘呼不能臥，散聚於陰絡而爲跗腫，隨五臟之虛者，入而聚之，爲五臟之脹，皆相火泛濫其水而生病也。以六味地黃加門冬五味大劑服之。余親試有驗，故錄。』

    健脾補腎不偏廢，脈診於中鑒玄機

同爲補法，可以健脾，可以補腎，孰者爲重？何以別之？張景岳提出：『若虛在脾肺者，宜四君子湯、歸脾湯之類主之。若脾虛兼寒者，宜理中湯、溫胃飲、五君子煎。若脾虛兼痰者，宜六君子煎。若腎虛兼痰者，宜金水六君煎。若虛在肝腎者，宜六味地黃湯。若腎虛兼寒者，宜理陰煎，或八味地黃丸，甚者加減【金匱】腎氣湯主之。』顯然，景岳也是補脾與補腎並重的。

孫一奎【赤水玄珠】中言：『歷考三書，可見小便之不利，由下焦元氣虛寒……若非溫補下元，則小便何能獨利……故治脹滿者，先宜溫補下元，使火氣盛而溫氣蒸發，胃中溫暖，穀食易化，則滿可寬矣。夫清氣既升，則濁氣自降，濁氣降則爲小便也，小便利，脹有不消乎。語謂地氣上爲雲，天氣下爲雨，惟此氣流行，斯爲雲爲雨也。』立方爲壯原湯，由人參、白朮、茯苓、補骨脂、桂心、大附子、乾薑、砂仁、陳皮等組成。詳查其方，雖曰溫補下元，於中焦並未偏廢，乃附子理中湯加味而成。

近人王雨三先生論臌脹治法時肯定了健脾之法的重要性，他說：『水病當以健脾爲主，使脾實而氣運，則水自行，宜參術爲君，視所挾證加減。苟徒用利水藥，多致不救。按其所論治水治鼓之法，均以健脾爲主，果屬扼要之法。蓋脾爲中土，土實則堤岸鞏固，邪水焉能泛濫爲害哉？況脾土一健，水濕自能運化，而脹滿亦可不治自愈。』同時指出健脾之法的局限性，『雖然，用參術以培土製水，不過對於脾不運化其水濕者而言。至於下元之水火兩虧，致膀胱之氣化不行而成者，決非參術之健脾者所可療也。』在補脾與補腎的側重點上，王雨三強調補腎，他認爲，腎虛者不可誤補脾，誤補則無益而反損，原因是土克水，補脾之藥，不利於腎虛之體；但是補腎之藥，卻可以健脾，因爲腎爲脾胃之關，而且命火可生脾胃之土。他認爲治療臌脹之法，非溫暖其水髒不爲功。因此，他主張患水火兩虧之症者，必須用附桂八味丸以補其腎與命火，『則不但可以健脾，抑且爲利水之聖藥。蓋腎司二便，腎中之水火足，則二便自利。且腎與膀胱相爲表里，腎氣一足，則膀胱之氣化亦足。』

對於脾不運化和下元水火兩虧的鑑別之處，王雨三先生頗有獨到見解：『然脾不運化與水火兩虧，何以別之？曰：必須察其脈理可知。凡右寸關脈較兩尺尤虛者，是脾虛之證。若左三部及兩尺脈較右寸關尤虛者，即爲水火兩虧之證也。』

【防『見脹消脹，見水利水』治療誤區】

晚期腫瘤形成腹水，多已陰陽俱損，氣血兩虛，此時專務利水消脹，易耗將竭之真陽，易損將竭之真陰。【丹溪心法·臌脹】：『醫又不察虛實，急於作效，病者苦於脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。』喻嘉言【寓意草】云：『凡治脹病，而用耗氣散氣，瀉肺瀉膀胱諸藥者，殺人之事也。治病之藥，貴得其宜，病有氣結而不散者，當散其結；甚有除下蕩滌，而其氣之結仍未遽散者，漸積使然也。今脹病乃氣散而不收，更散其氣，豈欲直裂其腹乎？收之不能遽收，亦漸積使然，緩緩圖成可也。若求快意一朝，如草頭諸方，明明立見殺人，若輩全不悔禍，展轉以售奸，吾不知其何等肺腸，千劫不能出地獄矣。』言辭之嚴厲懇切，無以復加。當代名醫關幼波先生也認爲：『類似舟車丸等逐水之藥，雖有驅邪之功，也有傷正之弊，此輩方藥，與今人給利尿劑大體相同，孤立運用此類方法，不過揚湯止沸，暫緩其脹而徒傷其正，腹水消後旋即又起，愈攻愈烈。對體實的患者，此法尚可一試，攻水之後進而扶正調理，而正氣大虛之人，已如風燭殘年，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戕？』臨床上，偏於利水而誘發電解質紊亂、腎功能衰竭甚至昏迷者並不鮮見。

臌脹形成，多提示病情已屆晚期，此前病程已經遷延日久，醫者必須在整個完整病程下考慮治療問題，有長遠之心。朱丹溪在【格致餘論】中提到他治療兩例臌脹病人，一個用了半年時間，一個用了一年多時間，雖然看起來迂緩，但言：『此病之起，或三五年，或十餘年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳！知王道者能治此病也。』

【思考與體悟】

『健脾補腎』四個字在中醫學裡司空見慣，耳熟能詳，『塞因塞用』作爲治療原則也是人人盡知，但就臨床看來，在惡性腹腔積液治療中並未引起廣大臨床醫生的重視，絕大多數情況下仍在走古代醫家批判的『見脹消脹，見水利水』的路子，取效一時，但畢竟未能更進一步改善患者狀況。這其中有病人急於解決痛苦的需求，但也有醫生對於此理認識之不明，值得注意。

筆者所羅列的文獻以個案和醫論爲主，截至目前仍缺乏大樣本的病例累計以分析惡性腹腔積液的證候、治療，即使證型的分析，證據也仍然相當有限。健脾的參術、補腎的熟地究竟與惡性腹水之間的量效關係如何？不同種類的惡性腹腔積液預後差別在中醫體系里如何定性？可否依照虛損程度來定量？這些都屬未來應當研究解決的問題。