周仲瑛論治高血壓（下）

•若肝腎不足，陰虛及陽，仍當陰陽並調，溫清並用，在溫陽藥中加入滋陰藥物，陰中求陽，滋陰濟陽，並佐以苦泄之品，以防溫藥助陽傷陰之弊，同時還寓有『從治』之意，有利於誘導虛陽的潛降。通過溫清並用，達到陰陽並調的目的。

•肝主疏泄，又主藏血，與氣血關係最密，且為本病的主病之髒，故調氣以平降、疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。由於氣血失調是多種因素所導致的病理變化，且每與風陽痰火相因為患，故調氣和血常與熄風、潛陽、清火、化痰諸法配合使用，但須按其主次選方用藥。

【證治六辨】

肝風有上冒和旁走之分，虛實之辨

肝風是由於肝陽亢盛所致，在病理反映上有兩類情況：一是肝風上冒巔頂，表現為頭部掣痛、眩暈，如坐舟車，耳鳴目花，甚則一時性厥仆，治當熄風潛陽，用天麻、鈎藤、白蒺藜、（野）菊花、羅布麻葉、石決明、龍齒、牡蠣、珍珠母、羚羊角之類；二是肝風旁走入絡，表現為肢體麻木，抽搐，肌肉膶動，項強，語謇，甚則癱瘓不遂，治當祛風和絡，用豨薟草、地龍、蠍尾、僵蠶、臭梧桐等。

至於風陽亢盛，由於血不養肝，水不涵木而致者，雖有眩暈、肢麻等虛風內動之候，但必具肝腎陰虛之徵，治療上應以滋水涵木為主，以達到內風平熄的目的，與陽亢風動、單純用熄風潛陽法的實證有所不同。

具體言之，水不涵木者，當滋腎養肝，育陰潛陽，用生地、元參、阿膠、女貞子、桑葚子、牡蠣、龜板、炙鱉甲等品。若陰血不足，血不養肝者，當養血柔肝以熄風和絡，用當歸、地黃、白芍、枸杞子、首烏、黑芝麻等品。以上兩類藥物雖交叉合用，但組方時應把握其主次比例，同時佐以熄風或祛風之品。

痰證當辨痰濁、痰火、風痰之異

痰盛者，一般多兼火象，上犯頭目則頭暈痛，目眩，內犯心神則神情異常，心煩易驚，呆鈍，獨語，喜哭無常。治當清火化痰，用黃連溫膽湯、滾痰丸、雪羹湯合膽星、竺黃、竹瀝、海藻、風化硝之類；若痰與風合，可表現風動痰升而見眩暈，又因風痰入絡而肢體麻木，重着不遂，舌強語蹇。治應祛風化痰，取半夏天麻白朮湯意配僵蠶、南星、白附子之類，或另吞指迷茯苓丸。

若表現為痰濁之候，而無明顯火象者，其證形體多肥，面色黃滯，頭昏重，胸悶氣短，痰多黏白，咯吐不利，嗜睡，泛惡，口黏多涎，舌強不和，苔白膩，脈沉滑。治當燥濕化痰、泄濁開痹，可用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯等。氣逆加旋復花、蘇子；嗜臥加南星、菖蒲、遠志、礬鬱金。這類證候，有的可進一步化火，但在本質上，每與脾氣虛弱有關，若久延脾虛之症趨向明顯者，當轉予甘溫補脾以治本。

火盛者有清肝瀉火與兼泄心腎之別

火盛主要由於肝旺，故治當苦寒泄降，清肝瀉火。病勢輕者清之即平，如丹皮、山梔、黃芩、夏枯草、槐花、車前子、澤瀉之類，重者非瀉不降，可用龍膽草、大黃、決明子等品。若心煩易怒，寐差多夢，母令子實者，當本着『實則瀉其子』的方法，配合瀉心的黃連、木通、蓮芯。另一方面，因相火生於腎而寄於肝，如下焦相火偏亢，而致肝火上炎者，又當兼瀉相火，配合知、柏之類。此外，火起於郁者，還當注意佐以疏泄，酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。

注意辨別瀉火與滋陰的應用

肝陽偏亢的實火，終必耗傷肝腎之陰，肝火僅是暫時性的標實，陰虛才是根本性的原因。因此，苦寒瀉火之法，不可久用，宜與甘寒滋陰藥配合。若久用、單用苦寒藥而不加佐治，則苦從燥化，反致傷陰。

若病程已久，標實症狀雖然比較突出，但瀉之不應者，可能為虛中夾實。如表現明顯陰傷之證，更當以滋養肝腎為主，用知柏地黃丸、大補陰丸之類。杞菊地黃丸、複方首烏丸亦可酌情選用。心陰虛的合補心丹，藥如天麥冬、玉竹、黃精、柏子仁、棗仁。

即使在實火明顯的情況下，經用苦寒瀉火藥得效後，亦當滋養肝腎心陰，以謀鞏固，否則僅能取效一時，而易於反覆。

辨陰陽失調導致氣血紊亂之治

臟腑陰陽失調，必導致氣血失調。高血壓病人多為陰虛陽亢之體，故調氣應避免香燥辛散，和血多用涼潤和平，忌破血。肝主疏泄，又主藏血，與氣血關係最密，且為本病的主病之髒，故調氣以平降、疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。由於氣血失調是多種因素所導致的病理變化，且每與風陽痰火相因為患，故調氣和血常與熄風、潛陽、清火、化痰諸法配合使用，但須按其主次選方用藥。病緣正虛者，又當與養血、益氣等補益法配合。臨床觀察凡在病程某個階段，風陽痰火不着，正氣亦未大傷，表現氣血失調之候者，採用調氣和血為主的治法，療效堪稱滿意。

如肝氣鬱結，胸脅苦悶痹痛，氣不得展，或周身竄痛者，須理氣解郁，仿丹梔逍遙意，用柴胡、青木香、枳殼、鬱金、綠萼梅配合丹皮、山梔、黃芩等升散肝經鬱結的氣火。此法施之於有精神緊張症狀者甚合。氣血上逆，頭重腿軟，面赤，顏部筋脈躍起者，當順降氣血，誘導下行，用懷牛膝、茺蔚子、大小薊、靈磁石、赫石等藥。血瘀絡痹，四肢麻木者，當活血和絡，用雞血藤、天仙藤、歸須、赤芍、紅花、桑寄生之類。若心血痹阻，胸膺悶痛，唇黯舌紫者當活血行瘀，用桃仁、紅花、丹參、薑黃、乳香、沒藥、失笑散、山楂等品，佐以青木香行氣，如檢查有高血壓心臟病或主動脈硬化者可採用之。

辨溫補脾腎變法之應用

溫陽補氣法多為高血壓病後期，病程較久，陰傷及陽，導致陽虛之證的變治方法。溫補法的具體運用，當區別脾虛和腎虛的不同，分別處理。

脾氣虛者，多見於肥胖之人，形盛氣衰，『土不栽木』而致風木自動。一方面積濕生痰停飲，而見標實之候，表現為『氣虛痰盛』；另一方面又見中氣不足、脾陽衰弱的虛象，其病程久延之後，則尤為明顯。當標實為主時，固當化痰，但如虛象為主時，就必須用甘溫補脾之法，予參、芪、苓、術之類，補氣以杜痰源，兼以化痰治標，仿六君子湯意培土栽木。若飲象明顯，畏寒、心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應合苓桂術甘湯以溫陽化飲。這類證候可見於高血壓心臟病伴有心衰之患者。

腎陽虛者多屬肝腎陰虛後期進一步的發展，此時不但陰中之水虛，同時陰中之火亦虛，以致火不歸宅，虛陽浮越於上，治當溫養腎氣，潛納虛陽，使虛火得歸。同時由於陽生於陰，陰傷及陽，故當兼予補陰以配陽，可以金匱腎氣丸為基礎方，陰陽並補，方中附桂雖屬辛溫，但可籍其溫陽之力以運動血脈之循行，附子功能強心，故對高血壓後期心腎陽衰者，尤有較好的作用。若婦女因肝腎不足而沖任不調，月經失常者，可用二仙湯加減。二仙湯對婦女更年期高血壓而見腎陽不振者，可以起到極為明顯的療效，臨床試用於男性高血壓症見腎陽虛者，對部分病例血壓亦可獲得較大幅度的下降。此外，在用大隊補陽滋陰劑時，當少佐知、柏等苦寒泄降之品，以制溫藥剛燥之性，避免傷陰；同時，還寓有『從治』之意，有利於誘導虛陽的潛降。

【臨證要點】

分證治療必須注意病情的動態變化與個體差異

高血壓病從風陽、痰火、氣血失調、陰虛、陰陽兩虛五類證候立法選藥，可以適用於大多數病例。但必須注意其證型的相對穩定和演變轉化的兩重性，而藥隨證轉是非常必要的。曾見少數病人因病證變化而前後服用過不同的處方，均獲降壓療效，就說明了這一點。

調整陰陽，可以降低血壓，改善臨床症狀，延緩病情進展

血壓升高往往是機體陰陽的動態平衡失調所致。臨床採用各種治法方藥，調節陰陽歸之於平，常可有效地降低血壓，而且對鞏固降壓療效起積極作用。臨床所見，改善症狀與降低血壓的療效並不完全一致，多數病例症狀減輕而血壓亦降，部分病人、特別是後期病例，經長期治療雖自覺症狀基本消失，但血壓仍保持在高於正常的狀態，對此必須有足夠的認識。儘管如此，但症狀改善對延緩病情的發展，是不容忽視的。

標實與本虛每多錯雜，治當兼顧

本病有虛有實，標實可導致本虛，本虛又可產生標實，陰虛和陽亢是矛盾對立、互為影響的兩個方面，因此，在治療時，原則上應當標本兼顧，予以潛陽、滋陰。一般病程不長，年壯體實，標症為急者，多以治標為主，久病正虛明顯，年齡較大者，則以治本為主。同時當隨着先後階段病理的演變、虛實的轉化相應處理，因風、火、痰的實證多是暫時的，一旦標證緩解，就應轉向治本，鞏固療效，不能攻伐太過。

引起標實的風、火、痰三者，既多錯綜並見，又易互為影響演變，因此，熄風、清火、化痰常須綜合使用。關於本虛，雖有肝、腎、心等區別，但亦互有影響，兼夾並呈。由於肝的陰血不足，陽亢火旺，而上及於心，下病及腎，常表現肝腎、心肝、心腎同病，因此，柔肝、滋腎、養心，亦多兼顧並施。

溫清並用法

若肝腎不足，陰虛及陽，仍當陰陽並調，溫清並用，在溫陽藥中加入滋陰藥物，陰中求陽，滋陰濟陽，並佐以苦泄之品，以防溫藥助陽傷陰之弊，誘導虛陽潛降。通過溫清並用，達到陰陽並調的目的。

【驗案舉隅】

周仲瑛教授認為，臨床既不能單純以血壓升高作辨證的主導，更不能把高血壓與陰虛陽亢等同對應。必須重視整體觀念，針對臨床表現深入辨證，特別是對清溫異治高血壓病的療效機理，更具有重要的理論研究價值。

案1：清火化痰法

患者：趙某，女，51歲，工人。

病史：高血壓病起於產後，迄今已26年，每逢冬季加重，近1年來舒張壓常在100 mmHg左右。

初診（1997年1月2日）：測血壓195/105 mmHg。自覺頭痛，胸悶時痛，間有手麻，心煩口乾，顏面潮紅，苔黃薄膩，脈細滑。擬從痰火內盛治療。處方：夏枯草12 克，炒黃芩10克，竹瀝半夏10克，陳膽星6克，澤瀉15克，海藻12克，炙僵蠶10克，漢防己12克，天仙藤12克，生龍骨(先煎)12克，生牡蠣(先煎)25克，知母10克，黑山梔10克。每日1劑。

二診（1997年1月20日）：藥後頭痛已除，頭昏不着，仍感胸悶，手麻，面浮，面部潮紅，口乾明顯，舌質暗、苔薄膩有黏沫，脈細滑。測血壓148/96mmHg。治擬清火化痰、調氣和血。前方加玄參12 克，雞血藤10 克。每日1劑。

三診（1997年2月20日）：近來血壓下降穩定，且頭昏基本消失，手不麻，有時面部潮紅，舌質暗紅、苔薄黃，脈細滑。測血壓140/86mmHg。治守前法鞏固。原方去山梔。每日1劑。

按：患者病起產後血虧，肝木失養，肝旺生火，火炎灼津成痰，而成痰火內盛之證，故臨床表現為頭昏、面紅心煩、舌紅苔膩、脈滑等症；氣血失調，絡脈不和，則見手麻、面浮。據證立法，治當化痰、清火，藥用夏枯草、黃芩、山梔、澤瀉泄肝火，陳膽星、海藻、僵蠶、竹瀝半夏清痰火。苦寒直折雖為正治，但肝火燔灼日久，終必耗傷肝腎之陰，患者已有口乾、脈細等傷陰之勢，故方中配伍知母、玄參滋陰清熱，復加漢防己、天仙藤、雞血藤調氣和血。組方選藥，緊扣病機療效堪稱滿意。由此可見，對於高血壓病的辨治，切不可囿於『陰虛陽亢』一端，尚有因痰火內盛所致者。朱丹溪說：『無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者』，當詳審細辨。

案2：溫養肝腎法

患者：潘某，女，63歲，工人。

病史：患有原發性高血壓病20餘年，常服中西藥治療，但血壓始終升降不定，且呈逐漸上升趨勢[(170~202)/(100~125) mmHg]。

初診（1997年2月15日）：頭昏脹，視糊，左側目睛轉動欠靈，左手足清冷不溫，左臂乏力、難持重物，肢麻、腿足酸軟，足底酸痛，舌苔薄、質淡，脈細。血壓170/125mmHg，腎功能正常。腎陽虧虛，肝失溫養，風木內動，氣血失調。處方：仙靈脾10 克，仙茅10克，巴戟肉10克，當歸10克，炒杜仲15克，桑寄生15克，川芎10克，枸杞子10克，大生地10克，天麻10克，雞血藤12克，淮牛膝10克，靈磁石25克。每日1劑。

二診（1997年2月22日）：藥後頭昏脹、怕冷減輕，左足冷，左半側胸悶，噫氣為舒，右目模糊，苔薄、質淡。測血壓160/96mmHg。溫養肝腎有效，原法鞏固，原方加青木香6 克。每日1劑。

三診（1997年4月16日）：藥服1月，停用3周，頭昏不顯，左手臂酸軟麻木、手掌浮、左下肢筋脈牽引疼痛，足底酸痛，行走不利，苔薄、質淡，脈細。血壓160/90mmHg，肝腎虧虛，氣血失調，仍予溫養。2月15日方去大生地、靈磁石，加天仙藤12克，豨薟草15 克。每日1劑。

四診（1997年5月28日）：服藥1周後血壓146/84 mmHg，連服月余，血壓穩定，未見波動，今測142/84 mmHg，但左側足膝關節仍酸脹，下肢筋脈拘急，足底酸痛，行走不利，右手臂時有麻脹，苔淡黃薄膩、質暗紫，脈沉細。肝腎不足，陰中火衰，守法鞏固。此後常來調治，血壓始終在正常範圍，用藥雖略有隨症加減，但治法始終不變，效果顯著。

按：本例為一用溫養肝腎法的典型個案，使血壓獲得長期穩定正常，提示陽虛高血壓有其特殊的發病機理，與陰虛及陽似同而實異。因腎陽虧虛，陰中火衰，既可致火不歸宅，虛陽浮越於上，並可因腎虛不能溫養肝木，助其生發條達，而至虛風內動。通過溫養腎氣，可以起到潛納虛陽，導火歸宅，養肝熄風、溫通氣血的目的。

案3：溫清並用法

患者：李某，女，38歲，職員。

病史：患高血壓病年余，檢查屬原發性，常服山綠茶片治療，但效果不明顯。

初診：自覺頸部僵硬酸痛，時有心中虛懸，意識模糊，胸部悶塞不舒，頭昏，偶有肢麻，兩下肢清冷發涼，經行超前，量少色暗，舌苔黃薄膩，舌質黯，脈沉細，血壓160/100 mmHg。證屬肝腎不足，陰虛及陽。藥用：淫羊藿10 克，仙茅10克，巴戟肉10克，當歸10克，黃柏10克，知母10克，生地10克，桑寄生15克，川芎10克，葛根10克，天麻10克，白蒺藜10克。

二診：藥服7劑，血壓降至140/85 mmHg左右，反覺頭目不清，疲勞乏力，兩下肢冷，舌苔薄黃，脈細，口唇紫。仍從陰虛及陽、肝腎不足治療。原方改知母5 克，加枸杞子10 克。繼服7劑。

三診：血壓120/76mmHg，兩足怕冷減輕，手不麻，經行先期不暢有塊，舌苔淡黃薄膩，舌體稍胖，脈細。肝腎不足，陰虛及陽，仍當陰陽並調。藥用：淫羊藿10 克，仙茅10克，當歸10克，黃柏10克，知母9克，巴戟肉10克，川芎10克，炒杜仲12克，桑寄生15克，淮牛膝10克，益母草10克，青木香10克，天麻10克。藥服7劑，血壓穩定。

按：本案臨床表現為腎陽虧虛，肝失溫養，理應治以溫養肝腎，但因與月經先期，量少色暗有其內在關係，故同時從陰血不充，陰虛及陽、沖任失調考慮，取二仙湯加大生地陰中求陽，滋陰濟陽，並佐知柏苦泄之品，以防溫藥助陽傷陰之弊，用其『從治』之意，誘導虛陽的潛降。通過溫清並用，達到陰陽並調的目的。

上列3案一清一溫，一則溫清並用。例1在清火的同時、重視化痰，例2純以溫養肝腎陽氣為主，例3則陰陽並調。治法方藥雖然有別，但皆取得顯著的降壓與症狀療效，而且使血壓處於持續正常水平。特別值得一提的是：三案均注重了氣血失調的病理變化。例1屬於實證，故重在調氣和血，藥如天仙藤、雞血藤；例2、例3均屬虛證，故予溫運氣血，藥如當歸、川芎，使氣血沖和，陰陽自平。