桂枝加大黃湯病機為陰實無表證

    【傷寒論】第279條：『本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。』歷代對該條文的解析主要存在有無陽明實證，有無太陽表證的爭議。對主要病機的認識大致有三種觀點：脾傷氣滯絡瘀；太陽陽明並病，兼有陽明裏實；太陰脾傷兼有陰實。對有無表證的理解主要觀點有：李克紹及五版教材【傷寒論講義】等認為無表證； 柯琴、張志聰、陳亦人等歷代大家較多認為有太陽表證未解。本文關於主要病機及有無太陽表證作以下論述，僅供參考。

【陰實證】

    辨陰實 『本太陽病，醫反下之』太陽病在表，本應發汗今反下之則傷正氣，出現腹滿時痛。太陽誤下脾胃陽氣所傷，脾失運化，胃失和降，則出現腹部脹滿；運化失調，和降失司，氣機運行不利，不通則痛，然非持續性疼痛，可見非陽明裏實的大實痛，仍因虛致痛。氣機鬱結為甚，陰寒凝結則出現『大實痛』，此為本虛偏輕，標實為重。【傷寒論】第280條：『太陰為病,脈弱,其人續自便利,設當行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也。』再次論述脾胃正氣素不足，中病即止。三承氣湯中唯有大承氣湯證條文中提出腹滿痛，如『發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯』，然桂枝加大黃湯中大黃用量是其一半，無芒硝、枳實、厚朴，倍用芍藥緩急止痛，輕取大黃滌盪陰結之實。陳亦人於【傷寒論譯釋】中論述：太陰病大實痛乃因腸間腐穢阻結，性質屬寒，且為虛中加實，不同於陽明燥屎阻滯熱實，所以不用苦寒攻下的承氣類，而用桂枝加大黃湯溫陽和絡，大黃疏通裏實。

    辨無陽明 【金匱要略】中有論述太陽陽明合病，兼有裏實，如『病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之』，該方為：厚朴半斤，甘草、大黃各三兩，大棗十枚，枳實五枚，桂枝二兩，生薑五兩；該方條文『脈浮而數』『發熱十日』有表證，『腹部脹滿』『飲食如故』無太陰裏虛而為陽明熱結；桂枝加大黃湯無枳實、厚朴，大黃用量輕，且為太陽病誤下所致，有正傷裏不足之因，無發熱、汗出熱迫津出之症，不可見大黃而謂之陽明，混為一談。

    辨無絡瘀 教材【傷寒學】中認為該方證為脾傷氣滯絡瘀，實有過分拘泥於方中藥物功效，一味以方測證，脫離條文本意。不可見痛則為血瘀，此腹痛乃腸間腐穢未去。誤下後『大實痛』，非脾虛正傷加重，實腐穢欲去不得去，故加以大黃以引邪外出。若腐穢有出路可行，無須引導，則病自止，如條文『雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也』。仲景於太陰篇先論脾家實，腐穢自去；再論腐穢結實，不能自去，當下之；後論脾胃素不足，下則中病即止，可謂一脈相承，不可斷章取義。此方為溫下較為合理，【冉注傷寒論】述：該方為溫法，加芍藥、大黃是寓下法於溫法之中，適合太陰下而不下，不下而下意旨。陰實偏甚則為寒結，當用大黃細辛附子湯溫下寒積，正傷偏甚而有陰結，後世有新加黃龍湯扶正攻邪。

【無表證】

    辨識 本方較小建中湯去膠飴加用大黃，故甘溫之效弱，通結之效強，然桂枝、芍藥、生薑用量比不變，實取意小建中湯而化裁。縱觀【傷寒論】【金匱要略】小建中湯主治：心氣血虛，虛勞發熱、腹痛、發黃，婦人腹痛，未論述治表證之效。雖由桂枝湯化裁而來，然無桂枝湯發汗解肌之功。在其服用方法中亦無桂枝湯中啜稀粥、溫覆另出汗，其意在溫中、在補，而不在傷寒之表。歷代對小建中湯的論述多以溫中、補虛、養血為主，如【傷寒發微】述：此證但用桂枝湯不能發肌理之汗，必加飴糖以補脾臟之虛；【傷寒論譯釋】述：桂枝湯能解肌走表，故以桂枝為君，本方重在溫建中髒，故以飴糖為君，芍藥為臣，桂枝反起輔助作用。小建中湯雖有飴糖甘溫為君，尚有助桂枝、生薑走表之力，但該方主裏虛，走表甚微，桂枝加大黃湯中無飴糖溫中，加有大黃取走下之意，其走表驅表邪更是微乎其微。

    藥量考究 桂枝湯中桂枝、芍藥、生薑之比為1：1：1，辛溫發散之品與芍藥酸收量比為2：1，故桂枝湯能取發汗解肌走表之功。小建中湯中桂枝、芍藥、生薑之比為1：2：1，雖飴糖為君，然飴糖性甘溫，味甜，重在溫中而無酸收、辛溫之性，故辛溫發散之品與芍藥酸收量比為1：1，正如前文所論，小建中湯以溫中為主，走表之功甚微，桂枝加大黃湯中桂枝、芍藥、生薑之比為1：2：1，亦無發汗解肌之功。【傷寒論】桂枝新加湯述『發汗後身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之』，本條文為太陽表證未解兼有津傷氣血不足，該方中桂枝、芍藥、生薑之比為3：4：4，辛溫發散之品與酸收之品量比為7：4，接近2：1，且人參能益氣生津，鼓邪氣外出，可見該方亦有發汗祛邪之功。劉渡舟於【劉渡舟傷寒論講稿】述：此方雖有裏虛，然表邪未解，不可一味補益氣血，亦應增其發汗祛邪之功，在補益中應重視祛邪。在前文所論的太陽陽明合病證厚朴七物湯證中，桂枝、生薑量比為2：5，無用芍藥以酸收，其解表祛邪之功較桂枝湯更甚。

    總觀【傷寒論】中桂枝湯化裁的方，如桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加桂湯、桂枝人參湯及五苓散等方均有祛邪走表之功，辛溫發散之品與酸收之品量比均大於2：1。

    病案分析 教材【傷寒學】中關於桂枝加大黃湯的兩則醫案，一為外感風寒，表裏同病案，一為蕁麻疹病案，兩案均已桂枝加大黃湯加減治療而收效。然前者用桂枝10克，生薑10克，麻黃10克，芍藥12克，辛溫發散之品與酸收之品量比為3：1，且麻黃髮汗解表之力大於桂枝；後者桂枝9克，芍藥9克，生薑9克，辛溫發散之品與酸收之品量比為2：1。兩則醫案雖已桂枝加大黃湯立法，亦有變通，辛溫發散之品與酸收之品量比均不小於2：1，故見走表之功，若為1：1，實難奏效。

    綜上所述，桂枝加大黃湯為太陽病誤下，邪入太陰，為陰實無表證也。取桂枝溫陽通脈，重用芍藥緩急止痛，大黃攻下實邪。

    桂枝加大黃湯歷代論述較多，今本文從不同角度論述，雖有拾人牙慧之嫌，然皆思考總結而發。經方之用在於靈變，各家不同病機的論述，擴展了該方的臨床應用思路，師於古而不拘泥於古，乃中醫臨證之要。