【傷寒論】：從附子用量談開去

    •仲景用生附子均不超過一枚，主回陽救逆；用炮附子二到三枚，主止痛；用炮附子一枚，主溫陽；用少量附子，主助氣化。

    •附子有毒之偏性正是能治病救人的關鍵所在，臨證只要不離辨證論治之前提，並注意其炮製法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    •『十五』國家級規劃教材【方劑學】及【藥典】中附子用量有失仲景制方之旨，宜重新嚴謹編寫。

    縱觀整部【傷寒論】，使用附子的方劑很多，且只要使用恰當，均可收桴鼓之效。然而，關於附子，筆者有些話要說，願與同道商榷。

    附子用量大有講究

    可以說，仲景是歷史上最會使用附子的人。

    綜合來看，【傷寒論】中用生附子的方劑有乾薑附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯，通脈四逆湯、四逆人參湯和通脈四逆加豬膽汁湯，其用量均不超過一枚，主要作用是回陽救逆。

    用附子二到三枚的方劑有桂枝附子湯、去桂加白朮湯、甘草附子湯和附子湯，主要作用是解決關節、骨節的痛症。

    用炮附子的方劑有桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、芍藥甘草附子湯、真武湯、附子瀉心湯、附子湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯和烏梅丸，除烏梅外，附子用量都是一枚，主要作用是溫陽。

    此外，還有【金匱要略】腎氣丸，用少量附子，主要作用是助氣化。

    使用附子重在辨證

    對於附子的使用，後世醫家亦各有發揮，尤其是近代的火神派醫家，更是將附子使用之道發揚光大。然而，亦常有視附子爲虎狼之藥者。究其原因，不外乎以下幾點：

    一是受【藥典】的束縛。【藥典】規定，其附子用量極限爲15克，顯已成爲臨床醫生使用附子的桎梏，也是教材中爲何真武湯附子一枚用9克，附子湯附子二枚用15克的原因所在。

    二是對附子的適應症不理解。何時用大量？何時用中量？何時用小量？何時用生附子？很少有人刨根問底。

    三是對煎煮時間和服藥量的誤解。縱觀【傷寒論】全書，附子煎煮方法及服藥量與桂枝湯並無明顯差別。而近代醫案中用附子，多要求先煮沸一小時或幾小時，筆者認爲，有失仲景之旨。

    四是藥物質量參差不齊。筆者在臨床中謹遵仲景之法運用附子，一枚用20克而無需先煎，只要求每付頭煎煮沸40分鐘以上，從未出現不適症狀。但有持處方到別處配方後出現口、舌、肢體麻木或噁心嘔吐者，說明附子炮製存在質量參差不齊的問題。

    附子有毒是不爭的事實，其毒性的大小與用量並無絕對的關係。正如火神派鼻祖鄭軟安在【醫法圓通】中所說：『用藥一道，關係生死，原不可以執方，亦不可以執藥，貴在認證之有實據耳……病之當服，附子、大黃、砒霜皆是至寶，病之不當服，人參、黃芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。』

    可見，附子有毒，其有毒之偏性正是能治病救人的關鍵所在，如何正確有效地利用其偏性，卻又不致毒，關健在於辨證的準確。臨證只要不離辨證論治的前提，並注意其炮製法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    教材編寫有失嚴謹

    【傷寒論】中，真武湯證有兩條原文，分別是太陽病篇第82條和少陰病篇第316條，其方藥物組成爲：『茯苓三兩，芍藥三兩，白朮二兩，生薑三兩，附子一枚炮，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。』

    【傷寒論】中，附子證也有兩條原文，即少陰病篇第304條和305條，其方藥組成爲：『附子二枚炮，茯苓三兩，人參二兩，白朮四兩，芍藥三兩，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。』

    真武湯與附子湯在組成上，只有生薑與人參一味之別；在藥量上，則有附子一枚與二枚、白朮二兩與四兩之差；在病機上，真武湯爲陽虛水泛，附子湯則是少陰陽虛，寒濕凝滯。正如柯韻伯所說：『附子湯與真武湯似同而實異，此倍術附去姜而用參，全是溫補以壯元陽，真武湯用姜而不用參，當是溫散以逐水氣。』

    附子湯中，附子、白朮用量均比真武湯多一倍。但『十五』國家級規劃教材【方劑學】中，真武湯中白朮二兩用6克，附子一枚用9克，而附子湯中白朮四兩用12克，附子二枚卻用15克。更有甚者（【傷寒論方證精解】楊潔紅編著），附子湯附子用6克，真武湯附子用9克，完全有失仲景制方之旨。

    『十五』國家級規劃教材【方劑學】中，回陽救逆類方中的四逆湯、四逆加人參湯及白通湯中用生附子各一枚是15克，通脈四逆湯中用生附子大者一枚是20克，但在附子湯的二枚炮附子卻只有15克——麻黃附子細辛湯等一枚附子都用9克，可見教材編寫有失嚴謹。

    『中醫不傳之秘在於量』，藥物劑量是取得臨床良好療效的關健。追本溯源，還原仲景本源劑量，嚴謹編寫中醫教科書和【藥典】，是振興中醫藥的首要任務。同時，加強藥品質量管理，是提高臨床用藥安全的重要保障。