大汗微汗，不可偏執

  來源: 中醫藥報

　　桂枝湯方後的注可謂影響深遠，『令一時許，遍身縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。』幾乎成為汗法的教條，讓中醫同道對於微汗印象深刻，同時對於大汗格外顧忌。
　　同是汗法代表的【傷寒論】麻黃湯取汗，也遵循了桂枝湯方後注的要求，『覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息』。但在麻黃湯的另一版本有不同的說法——【輔行訣】小青龍湯（即【傷寒論】中的麻黃湯）方後赫然寫着『必令汗出徹身，不然恐邪不盡散也。』前者強調了微汗，後者卻強調了『汗出徹身』——應該不排除身體條件允許時的大汗。
　　近有患者謝某的經歷可以讓我們一起重溫大汗的重要性。
　　銀屑病患者小腿前面較難出汗屬於共識。謝某治療數月，一直秉持微汗法，身體整體狀況和皮損均有明顯好轉，但是小腿前面欲汗而難汗。
　　單位有羽毛球賽，謝某推脫再三，不得已參賽（筆者對於『對抗性運動』原則上是反對的，因為只要對抗運動，一定會汗出『如水流漓』。『立足微汗求大汗』的原則，讓患者去操作是有困難的，不如一律禁止其對抗運動，這樣更具可操作性）。雖然她儘量緩和地參賽，但是還是出了很多汗。賽後，有一個情況讓她很興奮——小腿前面開始出汗了。
　　『究竟該大汗，還是微汗呢？』就這個問題，謝某請教筆者，『如果一直微汗，小腿就不會出汗。是不是應該更多大汗呢？』筆者答：『以微汗為基礎，為常態。在平素微汗，正氣較為充足的前提下，偶爾大汗可以把不通的地方打通，是可以的。但是不能因為偶爾的大汗嘗到了甜頭，就把大汗作為習慣，那樣就會對身體造成損傷。大汗只能是偶爾的，暫時的。』
　　筆者治療有一個原則：以最小的正氣損耗為代價求得身體的通暢（如果說不消耗正氣是不現實、不客觀的）。微汗對於身體的損耗最小，於是符合求長效的原則。而偶爾的大汗對於比較充實的身體來講，損耗也不會很大，但可以獲得微汗所不能達到的蕩滌頑痰死結的作用。
　　從根本上來講，治療是一個隨時權衡利弊的過程。謝某如果一開始就大汗，會傷損正氣，欲速而不達。因為有了前面一貫的微汗，讓身體漸通而不傷，正氣慢慢蓄積，有與邪氣打一仗的資本了，在體表的反應就是『欲通難通，熱而難汗』。
　　這時，恰當好處地打一場球，鼓勵正邪交戰，氣血奔涌，一戰而通。通後需要休養生息，見好就收，不能盲目地大汗，一通再通，勞民傷財，不利於身體的長治久安。
　　大汗與微汗，可以用急治與緩治的對比作解，『急則治其標，緩則治其本』，雖然『治病必求於本』，但是急攻之法不可廢。
　　從大汗、微汗的討論，我們可以看出。在醫學研究的道路上，沒有一貫的、教條式的正確，沒有一勞永逸的結論，只有因人、因地、因時的權衡，變化是永恆的，而靜止是相對的。
　　汗，作為立足於健康、以人為本、着眼於長遠的治療指標來講，可以說是永恆的。但是究竟是發汗為主、還是止汗為主？究竟是該大汗、還是該微汗？究竟是可以清熱涼血、還是慎用清熱涼血……這些具體的細節，都是相對的，都要靠醫者的思維去臨場決斷。
　　多年以前，筆者說過一段話：『醫療的大方向，需要高瞻遠矚來確定。大方向確定後，具體的操作，就需要如山道開車般靈活轉向。大方向一定要堅守，而小方向一定要靈活，不可固執。既要萬變不離其宗，又要圓機活法，二者不可偏廢。』至今讀來，仍以為正確，說來與同道共勉。（本欄目結束）