大柴胡湯加味治腸癰案

  來源: 中醫藥報

　　李某，男，28歲，1968年4月16日初診。患者右下腹疼痛，高熱不退4天。4天前，在工地勞累，飲食不周，加受涼，引起右下腹疼痛，伴有發冷，發熱，噁心嘔吐，納減，口苦。當地醫院診爲急性闌尾炎，輸液抗感染治療，未見效。患者拒絕手術治療。邀筆者診治。
　　症見；發熱微寒，痛苦面容，噁心欲吐，納谷不振，腹脹，右下腹痛，拒按，局部發板發硬，有包塊形成，伴右側腰腿痛，4天未大便，小便黃少，口渴思飲。體溫38.9℃，舌質淡紅，苔黃躁，脈弦滑數。
　　西醫診斷爲急性化膿性闌尾炎並腹膜炎。中醫診斷爲腸癰，證爲邪入少陽，陽明熱結而致。治宜和解少陽，內瀉陽明。方擬大柴胡湯加味。
　　柴胡60克，黃芩15克，半夏10克，白芍15克，枳實15克，大黃10克（後放），金銀花30克，連翹30克，敗醬草30克，板藍根30克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，丹參15克，甘草6克。每日2劑，水煎服，溫分4次，每6小時1次。
　　4月19日複診，上方連服3天，第2天，連續大便2次，量多，味酸臭，體溫下降到37.2℃，右下腹痛明顯減輕，腹脹，噁心嘔吐緩解，食慾漸增，飲食增加，腰腿痛好轉，右下腹變軟，仍有壓痛。舌質淡紅，苔薄白，右關尺弦滑轉緩。
　　上方去大黃。柴胡減至15克，加夏枯草20克，生牡蠣15克，王不留行30克，薏仁30克，以軟堅散結，祛痰利濕。水煎服，日1劑，溫分兩次。
　　4月24日診，上方續服5劑，諸症續減，體溫36.8℃，右下腹疼痛偶有發生，腰腿痛消失，飲食繼增，右下腹壓痛程度又減，包塊面積縮小。舌質淡紅，苔薄白，脈弦緩。上方加黃芪30克，黨參20克，當歸15克益氣養血，活血，改善血液循環，促進吸收。續服5劑，並取3劑加工粉劑，每次4克，一日3次，沸水沖調，待溫度適宜時飲服。以善其後。
　　隨訪3年，一直未復發。
　　按：急性闌尾炎是最常見的急腹症之一。多由飲食不節，損傷腸胃；或勞傷過度，傷及腸絡；或情志所傷，腸胃運化失調；或寒溫不適，外邪內侵等因素所致。其發病不外氣滯血瘀，不通則痛，濕熱內蘊，痰濕阻遏，三焦不通。重者闌尾肉腐成膿，屬於中醫的『腸癰』範疇。
　　大柴胡湯爲【金匱要略】名方。『按之心下滿痛者，此爲實也，當下之，宜大柴胡湯。』其功用爲和解少陽，內瀉陽明熱結。用於少陽陽明合病，往來寒熱，胸脅苦滿，噁心嘔吐，口苦，大便秘結，舌苔黃厚，脈弦滑有力。本案右下腹痛，腹脹，伴有發冷發熱，噁心嘔吐，四天未大便，爲邪入少陽，陽明熱結而成。治宜和解表里，清瀉陽明。用大柴胡湯加味獲愈。
　　其中柴胡專入少陽，疏邪透表爲君藥，黃芩味苦性寒，善清少陽之鬱熱，與柴胡合用，能和解少陽，是爲少陽病未解，往來寒熱，胸脅苦滿而設。用大黃泄熱通腑，枳實行氣破積，二者配伍，可內瀉熱結，是爲陽明熱結之心下痞滿硬痛，大便不解，嘔不止，心微煩而設，以上共用爲臣。
　　芍藥緩急止痛，配伍大黃可治腹中實痛，配枳實能調和氣血，協柴胡，黃芩可清肝膽之熱，以防木乘中土。半夏和胃降逆，重用生薑，止嘔之功更著，以治嘔逆不止。大棗和中益氣，合芍藥酸甘化陰，即可防邪熱入里傷陰之虞，又能緩和枳實，大黃瀉下傷陰之弊。
　　加金銀花、連翹、板藍根、敗醬草、薏仁清熱解毒，化痰利濕，以增退熱之力。加赤芍、丹皮、桃仁、丹參活血化瘀。改善血液循環，促進炎症吸收，共爲佐藥。生薑、大棗、甘草調和營衛，緩急止痛，調和諸藥，爲使藥。大柴胡湯和解少陽，內瀉陽明，選藥組方，切合病機，故退熱效果滿意。
　　值得提出的是，爲提高療效，縮短退熱時間，中藥煎劑，一日2劑，每6小時服1次。柴胡加大劑量，每劑60克，臨床觀察，退熱效果顯著，無劫陰之弊。