治便秘未必通裏攻下

  來源: 中醫藥報

　　醫案一
　　譚某，女，26歲。
　　2013年3月12日初診：習慣性便秘，手足冰涼，脫髮，四肢關節晨起偶有疼痛，納可，小便調，夢多，舌淡紅、苔後部微白、脈細緩，月經量可，有痛經，周期調。
　　處方：桂枝9g，赤芍9g，細辛3g，通草3g，吳茱萸3g，益母草30g。
　　4劑，水煎服，日1劑，分兩服。
　　2013年3月16日二診：服藥後大便通，四肢冰涼好轉，眠安，脫髮減。上方加雞內金12g，生白朮12g。7劑，服後諸證消失，痛經未再發。
　　按：當歸四逆湯出自【傷寒論】351條：『手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。』方由當歸、桂枝、芍藥、甘草、細辛、通草、大棗組成，臨床主要用於治療因血虛寒厥而致的四肢冰涼並無異議。然患者卻又有便秘一症，不禁讓醫者有些膽怯，便秘多為熱邪所傷，損傷津液而發病。殊不知陽氣虧損，溫煦無權，運化不及，陰寒凝結，腑濁不行，亦大便難解。該患者平素經來手足冰冷、怕冷，為素體陽虛。寒凝則血瘀，故四肢偶爾疼；脫髮乃氣血虧虛不達所致。故選用當歸四逆減有礙血運的當歸和甘草，加吳茱萸溫經散寒止痛，益母草活血調經。
　　醫案二
　　沈某，女，67歲。
　　2013年1月1日初診：主因『大便帶鮮血3天』入院，腸鏡：腸息肉。曾服用濟川煎和增液湯未效。現患者大便5日未行，平時便干，納可，小便調，偶覺心前區不適，口苦，皮膚乾燥，耳鳴，咽部有痰，色白質黏，眠安。
　　處方：生白朮30g，雞內金12g，黃芩12g，姜半夏12g，柴胡12g，炙甘草3g。
　　3劑，水煎服，日1劑，分兩服。
　　2013年1月4日二診：服後大便下，自覺身輕氣爽，諸症減。繼服7劑。
　　按：重用白朮通大便，非筆者自創，實乃仲師所訓。【傷寒論】174條云：『……若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。』而後世醫家多疑其文為錯簡，頗感費解而難釋其義。【別錄】曰白朮『益津液』，張元素也提到：『除胃中熱』、『和胃生津液』，【本草求真】指出：『能緩脾生津』。受此啟發，白朮通便之理，在於其有運脾、健脾之功，脾健則能為胃行其津液，津液得行，則腸枯便燥之勢得緩，大便必通也。筆者臨證遇到便秘，常法而不效者，多重用白朮，療效尚可。
　　醫案三
　　陳某，男，4歲。
　　2013年4月5日初診：平時自覺大便乾結，排便痛苦不堪，常常需用開塞露，偶爾大便後有血，體瘦，小便調，喜動，余無不適，舌淡紅、苔薄白，脈緩。
　　處方：生白朮9g，雞內金9g，焦山楂6g，麻子仁6g，蟬蛻6g。
　　7劑，水煎服，日1劑，分兩服。
　　2013年4月12日二診：服藥後大便暢，飲食佳。故守方14劑。
　　按：臨證中很多醫生只識脾虛泄瀉，而不識脾虛便秘；諸醫善用參苓白朮散治療脾虛泄瀉，而不知何藥能治脾虛便秘。原因是治療上若苦寒瀉下，取效一時，徒傷脾胃；仁類潤下，收效也暫，日久困脾礙運，便秘反甚；參芪補脾，助濕助熱，熱反傷氣，脾運更弱。此病案患者體瘦而納呆，故取生白朮配雞內金的基礎上加麻子仁潤燥。小兒脾常不足，肝常有餘，故加小量蟬蛻入肝以治風。
　　臨證實踐中，對於慢性便秘一症，多陽明燥化，胃熱傷津，宜苦寒攻下，方選承氣類；血虛津虧，無水舟停者，宜養血潤燥，多選增液湯、麻子仁丸、五仁丸等方；中陽衰微，冷積阻腸間，正衰邪實者，常溫脾湯加味攻補兼施，溫通寒積。筆者常辨證施治，因證加減，上述三則醫案中不曾用一味通裏攻下藥而能獲得滿意之效，同道當思。