裘沛然用藥配伍經驗

  來源: 中醫藥報

　　裘沛然常採用辛散苦泄之法治療胃脘痛寒熱互結、升降失司，並認為苦寒藥非但不『敗胃』，而且可降上逆之胃氣，清泄胃中之蓄熱，同時有健胃之功；以甘緩和中或加酸收之法治療久病脾胃虛弱，此法師仲景甘草瀉心湯證治，一破『甘令中滿』之偏見。
　　慢性肝炎與肝硬化代償期的基本病機是正虛邪戀，有陰虛與濕熱並存、血熱與血瘀互結、肝與脾同病之特點。治療時宜虛中求實，補瀉結合，根據病情選用方劑。
　　裘沛然（1913-2010），生前系上海中醫藥大學教授、主任醫師。從醫70餘載，倡導寒溫一體論，在治療脾胃、肝腎、心肺疾病方面有豐富的經驗。專著有【裘沛然醫論醫案集】、【中醫各家學說】、【壺天散墨】等。筆者通過學習，現將其用藥配伍經驗簡介如下。
　　祛毒利濕治腎病
　　慢性腎炎屬『水腫』範疇，並有『其本在腎，其制在脾，其標在肺』之說。裘氏認為本病多為表里夾雜，寒熱錯綜，虛實並存，脾腎氣血虧虛與風邪、水濕、熱毒、瘀血夾雜。治療有以下四法：
　　表里合治選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬蛻、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白朮、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等，對因感冒而急性發作者有一定療效。方中既有辛散祛邪之品，又集解毒、泄濁、健脾、利水諸藥；其中，羌活入太陽、少陰二經，與黃芪相伍，預防感冒效勝玉屏風散。
　　現代研究證明，辛散祛風藥如蟬蛻、蒼耳草、白芷等，不僅可疏解表邪，且能調整機體的免疫功能，有抗過敏作用，對減輕或抑制感染後變態反應性損害，消除蛋白尿等有一定作用。
　　寒熱兼施選用生熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、茯苓、麥冬、龍膽草、炮附子、肉桂、生薑、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾、當歸等。對伴高血壓且呈陰陽兩虧、上盛下虛者，不僅可改善臨床症狀，而且對改善腎功能有一定幫助。
　　利澀同用選用生薏仁、茯苓、豬苓、防己、大黃、玉米須、生白朮、半枝蓮、白花蛇舌草等，與覆盆子、芡實、金櫻子、五味子、烏梅、補骨脂、肉蓯蓉、楮實子、牡蠣配伍，對控制蛋白尿有效。因此，通利水濕與固攝腎精，兩者不可偏廢。
　　補瀉並投選用黃芪、黨參、巴戟天、仙靈脾、黑大豆、炮附子、乾薑、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等。一般用量偏重，中病減其制，本病至此已入險途，應引起注意。以上各法可相機參合應用，不可拘執，方不致以偏概全。
　　辛散苦泄療胃炎
　　慢性胃炎屬『胃脘痛』範疇，病機涉及到胃、脾、肝、膽等臟腑。他認為其病機特點為虛實夾雜，寒熱交錯。虛重在脾胃氣(陽)虛；實主要是氣滯、血瘀、濕阻等；寒多由飲食生冷，積冷成寒，或脾胃陽氣虛弱，寒從內生；熱結因嗜食辛辣酒醴，濕熱內蓄或脾胃陰分不足，陰虛而生內熱等。
　　在治療方面，他常採用以下二法：辛散苦泄之法為寒熱互結、升降失司而設，選用辛藥半夏、乾薑、高良姜、桂枝、厚朴；苦藥黃芩、黃連、龍膽草，並認為苦寒藥非但不『敗胃』，而且可降上逆之胃氣，清泄胃中之蓄熱，同時有健胃之功；稍佐柴胡、木香、小茴香、香附等。採取以通為補，苦以降逆，順應了胃的生理特徵，冀收溫中散痞，清胃泄火，疏理肝膽，調暢氣機之功效。
　　而甘緩和中或加酸收之法則針對久病脾胃虛弱而設，脾胃氣虛者藥用黨參、黃芪、白朮、茯苓、甘草、大棗；胃陰不足藥用烏梅、訶子與黨參、玉竹、麥冬、甘草等。對於心下痞脹者則用甘藥，如甘草、黨參、大棗等。甘草可用量15～30克，配伍半夏、乾薑、黃芩、黃連使痞消結散，胃脘暢然，此法師仲景甘草瀉心湯證治，一破『甘令中滿』之偏見。
　　苦寒蠲飲除肺疾
　　慢性支氣管炎基本病機為『外邪引動內飲』，寒飲與痰熱混雜。當發展到『肺心病』時，則波及心、肺、脾、腎、肝諸髒。而前者主症是：咳、痰、喘三症，後者則伴見浮腫、心悸等。病機中心環節是『痰』和『氣』，治療大法是化痰飲、調肺氣，採用辛溫蠲飲、苦寒泄肺之方。
　　裘沛然常用小青龍湯變法，藥用麻黃、桂枝、細辛、乾薑、龍膽草、黃芩、五味子（或訶子）、甘草、桃仁、杏仁、半夏、紫菀、前胡、枳殼（或枳實）等；如氣喘較劇加葶藶子、馬兜鈴、蘇子，痰多加竹瀝、南星，浮腫加豬苓、車前子，氣虛加人參、黃芪，腎虛加補骨脂、巴戟天等。
　　對於老年患者，可用景岳金水六君煎隨機加減：痰濕盛而胸脅不快加白芥子、枳殼；大便不實加山藥、白朮；咳嗽不愈加細辛、前胡；表邪寒熱加柴胡；肺熱加黃芩、魚腥草等。
　　發生『肺心病』時，病機為肺、心、脾、腎陽氣虛乏，伴見飲停、血瘀以及風動之證，方用真武湯變通，藥用熟附子、乾薑、豬苓、白朮、白芍、葶藶子、細辛、麻黃、五味子、黃芪、桃仁、杏仁、大棗等。氣虛加人參；瘀阻加丹參、紅花；寒痰化熱加黃芩、生石膏、桑白皮；腎虛加補骨脂、沉香；心陽不振加桂枝等。全方補氣溫陽，化飲利水，降逆平喘，對本病出現慢性心衰者有一定療效。
　　補瀉兼施祛肝疾
　　慢性肝炎與肝硬化代償期的基本病機是正虛邪戀，有陰虛與濕熱並存、血熱與血瘀互結、肝與脾同病之特點。治療時宜虛中求實，補瀉結合，根據病情選用方劑。如一貫煎用於肝病見肝陰不足者，納差腹脹加枳殼、雞內金、焦楂曲；氣虛加黨參、黃芪、山藥、甘草；黃疸加茵陳、黃柏、黃芩、梔子；肝脾腫大加炙龜板、炙鱉甲、熟地、山茱萸；脅痛加延胡索、炙地鱉蟲、鬱金等。
　　大黃蟲丸用於慢性活動性肝炎及肝硬化代償期，以血瘀和症積為主症者；肝脾不和加柴胡、白朮、白芍、黨參、枳殼；肝腎不足加熟地、龜板、鱉甲、女貞子、黃柏、山茱萸、巴戟天；氣血兩虛加黃芪、黨參、當歸、丹參、大棗、枸杞子、雞血藤、甘草；伴出血加仙鶴草、旱蓮草、丹皮、側柏葉等。
　　當歸六黃湯用於肝病氣陰兩虧、邪熱內盛者。肝絡瘀滯加延胡索、川楝子、丹參、鬱金、柴胡；血虛加何首烏、雞血藤、阿膠；肝腎陰虛加女貞子、旱蓮草、枸杞子、牡蠣、龜板、鱉甲；濕盛加蒼朮、白朮、砂仁、豆蔻、厚朴、藿香、佩蘭、茯苓、薏仁等。
　　以上三方，一貫煎寓瀉於補，大黃蟅蟲丸寓補於瀉，當歸六黃湯補瀉並重，可結合氣血陰陽之偏頗，濕熱、邪毒、瘀血之兼夾，隨機權變，可獲良效。