多病雜陳的臨證應對（上）

  來源: 中醫藥報

　　作為臨床醫生，每天都會遇到這麼一種挑戰：許多患者處於多種疾病並存（本文稱之為『多病雜陳』）的困境，無論是診斷、治療，還是判斷病情預後，尤其是具體選擇用藥取捨方面，都非常複雜。
　　比如，我近日在門診有一個張姓患者：兩年前就已診斷為『高血壓、腦梗死、糖尿病、慢性丙型病毒性肝炎、青光眼等』，平時吃降壓、降糖藥物，為了求治慢性丙肝而輾轉南京、上海、杭州等地，某醫生給他開了一張由『一貫煎加垂盆草』的處方，服用至今，病情依然，轉氨酶、血糖、血脂始終異常，血壓波動不一。患者無奈地詢問：『我這種情況究竟是要看哪個科的專家才好呢？』
　　這位患者，至少從兩年前到現在就處於『多病雜陳』狀態，而且，再過幾年，可能還會有更多的病證出現，比如高血壓或糖尿病性腎病、冠心病、多發性腦梗死、丙肝肝硬化、胃病、頸椎病、前列腺炎、白內障等。在此過程中，每種疾病可能都需要若干種藥物治療，不同藥物間相互作用又極為複雜。實際上，我們隨便打開一份住院病歷，尤其是中老年患者，包括社區保健、單位體檢報告，許多人處於『多病雜陳/多病並存/多重病』狀態。那麼，究竟要給這類患者一個怎樣的中西醫治療綜合方案，才能取得綜合療效的最大化呢？
　　什麼是『多病雜陳』
　　『多病雜陳』中的『病』主要是指西醫疾病的『病』，是指多種疾病並存，所以『多病雜陳』又可以稱為『多病並存』或『多重病』。
　　1.『多病雜陳』不能等同於『複雜性疾病』
　　複雜性疾病是指心臟病、腫瘤、糖尿病、肥胖、精神疾患等，這些慢性非傳染性疾病嚴重威脅着人類健康，且其疾病的發病機制複雜，受多個基因及環境因素的影響而言。複雜性疾病隨着人口老齡化，複雜性疾病對健康、經濟與社會的影響越來越出。
　　此前，人們曾熱切地期待着人類基因組計劃的進展會回答覆雜疾病的各種難題，期盼能採取基於基因組信息的疾病預防措施，對新生兒進行疾病易感基因的識別，在早期把風險人群篩選來，然後對其環境因子、生活方式實施干預，期盼着當不幸患病時，可以進行基因診斷與基因治療。但事實上，到目前為止醫學科學在複雜性疾病病因研究方面的進展遠沒有滿足人們的期望。
　　2.『多病雜陳』不能等同於『多臟器功能衰竭』
　　多臟器功能衰竭』往往見於急危重症或慢性重症疾病末期，其救治目的多是以留住生命最為重要。而多數『多病雜陳』患者未必馬上就有生命危險，但多種疾病同時存在，其中幾種疾病可能需要現在開始並長期給予相應的有效治療，又有些疾病不需要馬上用藥，還有些根本是無藥可治，此外，不少時候還需對患者進行對症用藥。這些集患者於一身的若干疾病，綜合治療方案不可能是對若干疾病不同方案的簡單疊加，否則，不僅造成患者每天需要服用大量的不同藥物，還會因藥物之間的相互作用帶來難以預測的不良反應和高額的醫療費用！
　　『多病雜陳』的不良結局
　　臨床面對多病雜陳狀態，多數臨床醫生給予的方案往往有失偏頗，缺乏通盤考慮制定個體化綜合防治方案。尤其是不少專科醫生，治療視角很容易只立足於本人專業所涉及的某一疾病，而對其他疾病則需患者另外前往相應專科進行求治。
　　前邊所舉張姓患者，因為對慢性丙型肝炎的傳染性、有可能轉成肝硬化和肝癌的不良預後尤為擔心，所以兩年來主要輾轉於多地感染科、肝病科求治。多次找到西醫肝病專家都被告知『在丙肝伴有高血壓和糖尿病的情況不能用干擾素和利巴韋林方案，所以沒有西藥可治』，患者只好改求治於中醫肝病專家，而前邊中醫肝病專家立足於慢性肝炎用藥的慣性思維，開具了那張由『一貫煎加垂盆草』的處方。事實上，這位患者兩年來高血壓和空腹血糖都並沒有得到很好地控制，但從中醫而言，不僅有肝腎陰虛證，更有濕熱內蘊、痰瘀阻絡等複雜病機的存在，僅僅用一貫煎來滋養肝腎是難以應對該患者的實際病情的。
　　諸如此類，由於多數醫生只能站在本專業本專科的角度考慮病情和選擇用藥，面對不同專科醫生給予的不同治療方案，患者本人很難分辨和判斷所患多種疾病中各自的主次、輕重與緩急，經過數種疾病的相應專家的多種建議之後，許多患者早已是『手足無措』、『莫衷一是』、『無所適從』！
　　2007年5月【英國醫學雜誌中文版】刊登一篇『多病並存的多重挑戰：這個時代已經到來——關注日益增長的脆弱人群的需求』論文，就高度關注了多病；雜陳這一臨床重大問題，提出其不良結局包括：患者生活質量降低、精神抑鬱、住院天數增加、住院時間較長、術後併發症增加、醫療費用和死亡率增加。國內的情況實際上要更糟糕一些。
　　面對『多病雜陳』，尚沒有現成的醫療模式可用。往往，人們特別關注某一種疾病的複雜性，從發病病因、疾病演變過程到治療方案。比如國內外都不少常見複雜性疾病都有相關指南，但不少指南對國內臨床的指導價值又遠未能盡如人意。其原因就在於單一疾病本身就具有相當的複雜性，比如高血壓、糖尿病、慢性肝病等複雜性疾病本身都有許多治療方案可供選擇，但不同的選擇致使患者的遠期預後並不相同，而當臨床醫生面對的是『多病雜陳/多病並存/多重病』的時候，其綜合治療方案的取捨無疑是更為複雜。
　　應對『多病雜陳』狀態的基本思路
　　中醫對多病雜陳狀態的認識很早，比如『合病』、『並病』等。張仲景在【金匱要略·臟腑經絡先後病脈證】篇有謂：『夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也』。其中的『痼疾』是指積久不易治癒的病，相對『卒病』而言，則為舊病，『卒病』指新發疾病，多系新近感受外邪而發的急性病。但這些與多病雜陳狀態有一定區別，後者往往都是『痼疾』，也就是多種痼疾並存，對前人並沒有現成的經驗可供參考。
　　我們認為，在臨床面對『多病雜陳/多病並存/多重病』複雜性狀況制定治療方案時，實際上包含中西醫兩種醫學療法的合理選擇和科學應用。無論是中醫還是西醫，作為醫生，首先要求對患者病情、預後和綜合治療方案要有大體而全面的把握。
　　首先，從西醫而言，你要知道患者罹患若干種的疾病中分別出於什麼階段？現階段每個疾病各自的病情與預後如何？這些疾病之間在發病機制上面有哪些共性、個性，有沒有顯著的或潛在的關聯？哪一種或哪幾種疾病是影響患者遠期預後，哪一種或哪幾種疾病可能隨時或近期內會有嚴重的不良事件發生，其發生的可能性有多大？如何預防？是否每種疾病都必須終身治療，能否最大限度的精煉用藥？用藥主次如何？能否一藥多治或多病一治？
　　其次，從中醫而言，需要思考的內容除了前述程教授的思路可供參考外，核心是要基於中醫整體觀、動態演變的辨證論治觀思想，採用中藥複方多靶點作用特點的優勢，【黃帝內經】中的『標本論』、『謹守病機，各司其屬』、『疏其血氣，令其調達，而致和平』、『上下交損取其中』等都能夠有效地指導臨床辨證施治。國醫大師周仲瑛教授臨床善治疑難頑症，面對患者『多病雜陳』狀態，依然採用『審證求機』，認識到這些多病雜陳通常表現為複合病機，多種病機兼夾、複合為患，病機之間更能彼此轉化，如濕熱致瘀、瘀熱傷陰、痰瘀鬱結等，基於病機辨證，復法組合，隨證立方，隨時用藥，臨床取得良好地治療效果。
　　第三，作為醫生，還要清楚中、西醫對不同疾病和同一疾病不同階段，或者不同治療目標有着不同的優勢與不足，如何靈活的選擇中醫和西醫，西醫尚有內科、外科、介入、放化療之別，中醫尚有成藥、湯藥、針灸、推拿、心理安慰之分等等。比如，老年高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝病等多種疾病都存在微循環障礙，活血化瘀通絡法是許多慢性疑難病症的共性的有效值法之一，這就為『異病同治』帶來客觀依據，減少了多病雜陳狀態的選擇用藥的難度。