醫聖張仲景臨證必用的『秘密武器』

導讀

經方醫學可謂是中醫界的一股熱潮，有『方證』學說，也有『藥證』理論，但是少有人注意到醫聖張仲景在臨床診療中的一個重要依據——脈。其實，在【傷寒論】的篇章名中不難看出醫聖對於『脈』的重視，諸多篇名中都寫着『脈證並治』。現在研究『證』的人非常多，那麼在張仲景的『脈法』中藏着什麼樣的臨床診療秘訣呢？

醫聖張仲景

為了準確高效地診療疾病，我們最終要落實到具體治病的方藥上來。那麼，我們只明確治療的方向仍舊是不夠的，最終仍舊要落實到開具出準確高效處方的目標。

為了達到這樣的目標，從脈診的角度，還需關注『寸、關、尺』三部及『浮、中、沉』三個位。

比如，左脈太過，是左寸脈太過還是左關脈太過？雖然都是用升法，但具體到最後處方上，左寸脈太過吳茱萸湯是常用的方，左關脈太過小柴胡湯是常用的方。此外，右關脈太過，但太過在浮還是中、沉，代表的病機和對應的方劑都是不一樣的。因此，關注三部和三位，是最終我們實現脈證合參準確高效應用經方不可或缺的一個步驟，也是仲景陰陽脈法的學術內涵之一。

一、寸關尺

脈分寸、關、尺三部，通過診查三部，主要用於初步判斷疾病的病位：

寸部及以上：主要對應胸膈及以上部位的『上焦疾病』。

關部：主要對應胸膈到肚臍之間的『中焦疾病』。

尺部及以下：主要對應肚臍及以下部位的『下焦疾病』。

從脈診的歷史看，雖然從扁鵲開始已經倡導獨取寸口，但扁鵲並沒有把寸口脈明確地分成寸、關、尺三部，即使到了仲景時代，在寸口脈上仍舊傳承的是不分部、分兩部和分三部這樣的不同。【內經】裏面記載的不同脈法的流派，在分部上仍舊如此，倡導寸口脈明確地分成三部者，是從華佗時代才開始的。

把寸口脈按照脈動的深淺進行分位，在仲景書中就有這樣的思想。把寸口脈分成浮、中、沉三位，是後世對脈診學的發展，但這與分寸、關、尺三部一樣，都是符合陰陽理論一分為三的基本方法。

注意

臨床當中，會遇到在寸脈的位置以上仍舊能夠候得脈動，這種情況在【難經】與【脈經】中均稱之為『溢』。在當今時代的患者中，這種情況非常常見，有的在腕橫紋以上的位置甚至出現一個顯著的溢脈，並且是『上下無頭尾，如豆大』的『動』脈，這均是獨異的一種。

此外，還有在低於尺脈的位置，仍舊能夠候得脈動，被稱為『覆』脈。

無論是溢脈還是覆脈，都涵蓋在了我們上面所界定的寸、關、尺三部當中。後文為了提示一些特殊的脈診表現，我們也會用到溢脈、覆脈這樣的說法。

麻黃附子細辛湯脈證圖

葶藶大棗瀉肺湯脈證圖

01、臨床中經常會出現一部以上的獨異，總體多見於三種情況：第一種是出現一部以上的太過脈，這時以最強的太過脈為準；第二種是出現一部以上的不及脈，這時以最突出的不及脈為準；第三種是太過不及夾雜出現，這時根據總體脈判斷。

02、出現一部以上的獨異，可以用浮中沉來驗證。

二、浮中沉

從深淺的角度，脈管可分為浮、中、沉三層（如圖25），各占脈管『直徑』約三分之一。

『最強脈動』在脈管的『浮位（脈管上方三分之一）』即是『浮脈』。

『最強脈動』在脈管的『中位（脈管中間三分之一）』即是『中脈』。

『最強脈動』在脈管的『沉位（脈管下方三分之一）』即是『沉脈』。

中醫切脈浮中沉示意圖

一般來說，『中脈』與『沉脈』統稱為『沉脈』。但是，筆者特意提出『中脈』這個特定的脈位，以便更精細進行脈診。

臨床當中把握三位，可以參考這樣的步驟：

第一，從最輕的力度能夠觸摸到脈管搏動的深淺程度，為浮位。

第二，從浮位向下用力觸壓脈管，直到接近骨骼但仍有脈管搏動的深度，為沉位。

第三，兩者深淺之間為中位。

浮脈：代表表證或上焦疾病。治法一般為汗法或吐法，代表方為麻黃湯、瓜蒂散。

中脈：代表半表半裏或中焦疾病，治法一般為和法，代表方為小柴胡湯、半夏瀉心湯。

沉脈：代表裏證或下焦疾病。治法一般為下法或補法，代表方為大承氣湯、四逆湯。

有人會問『浮中沉』與『寸關尺』，到底有什麼樣的關係，是各自獨立？還是同體異名？

我在多年的臨床中發現，通過摸『浮中沉』和『寸關尺』，基本可以摸出同樣的病位。也就是說，大多數的時候，浮與寸對應、中與關對應、沉與尺對應。舉例來說，寸脈異常，則大多數會出現浮脈；關脈異常，則大多數出現中脈；尺脈異常，則大多數出現沉脈。雖然不是百分之百一致，但有大約80% 以上的概率二者一致。

換個角度說：

上焦疾病（寸）多為表證（浮）；

中焦疾病（關）多為半表半裏證（中）；

下焦疾病（尺）多為裏證（沉）。

從診斷上來看，診斷『寸關尺』比診斷『浮中沉』相對更容易操作，因此，一般可直接通過『寸關尺』來診斷病位，用浮中沉來驗證病位，或者兩者結合起來以準確判斷病機和病位。具體方法，我們將在代表方中具體講解。