沈紹功治2型糖尿病『補氣養陰重補氣』

糖尿病是一組常見的以葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為特徵的內分泌代謝性疾病。臨床分1型和2型兩大類，其中2型糖尿病系糖尿病的主要發病類型。然而西醫對2型糖尿病的胰島素抵抗，目前西藥不多，治療具有局限性。沈紹功教授曾於上世紀七十年代在中國中醫科學院廣安門醫院成立糖尿病專科門診，對中醫藥治療糖尿病經驗頗豐，他認為中醫藥治療糖尿病有療效優勢且不必終身服藥，主張『補氣養陰重補氣』為治療大法。茲將沈老治療2型糖尿病經驗整理如下。

2型糖尿病整體診療方案設計

氣陰兩虛：氣陰兩虛為2型糖尿病常見典型類證，故作重點分析。臨床症見倦怠懶言，四肢乏力，心悸氣短，口乾口渴，舌淡有齒痕，脈沉細數。方藥組成：生地30~60g，黃精15g，天冬15g，知母15g，葛根10g，五倍子10g。用生地不用熟地，意在防熟地味厚滋膩礙胃；黃精味甘平，歸肺、脾、腎三經，氣陰雙補，作用廣泛、價格低廉。天冬味甘、苦、大寒，歸肺、腎兩經，在滋補肺腎之陰的同時兼清熱瀉火之功；『生地、黃精、天冬』三藥體現重補腎陰的思想；知母具有清火滋陰之功，而且知母所含皂苷，現代藥理研究有明顯降血糖的作用，是控制血糖的效藥；五倍子性味酸澀而寒，【本草圖經】記載：『生津液最佳。』【本草綱目】認為可治『消渴』，現在五倍子作為降糖的特效藥被廣泛使用，但臨床使用不能過量，過量則胃澀。葛根具有生津止渴，用於治療糖尿病來降血糖，同時葛根有明顯擴張血管，改善微循環的作用，對於預防糖尿病併發症有良好療效，是『治未病』思想的體現。葛根配伍黃芪『發脾胃清陽，輸布津液而止渴』取玉液湯之意。

痰熱內擾：體型肥胖，濕熱體質多見。臨床症見口乾心煩，口黏納呆，頭重，舌紅苔黃膩，脈滑，以舌苔黃膩為要。溫膽湯化裁，方藥組成：竹茹10g，枳殼10g，雲苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，鬱金10g；若濕濁重，可加澤瀉10g，茵陳10g，車前草30g，生薏米10g等；若熱擾心神，可加炒酸棗仁15g，夜交藤10g，黃連10g，連翹10g等。

腎陰陽失調：臨床症見腰膝酸軟、頭暈、苔薄不膩，脈沉而細。杞菊地黃湯化裁，方藥組成有枸杞10g，白菊花10g，生地10g，黃精10g，生杜仲10g，桑寄生10g。若見陰虛火旺，舌紅，五心煩熱可選二仙湯化裁，方藥組成：知母10g，黃柏10g，仙靈脾10g，蛇床子5g，菟絲子10g，生杜仲10g，桑寄生10g。若見顧攝無權，尿多而頻，可加五倍子10g，五味子10g，覆盆子10g，山藥15g，芡實10g等固澀之品。腎陽虛見形寒便溏，陽痿胸悶則可加補骨脂10g，肉蓯蓉10g，鹿角霜10g等溫潤之品。

肝陽上亢：多見糖尿病合併高血壓者。臨床症見：眩暈、胸脅脹滿，舌紅苔黃，脈弦數。沈老自擬珍決湯化裁，方藥組成：珍珠母30g，生石決明30g，鈎藤15g，天麻10g；肝氣不舒可酌加香附10g，川楝子10g，炒橘核10g；清肝熱可加生梔子10g，生白芍10g，夏枯草15g，薄荷10g。

治療策略

調腎陰陽：糖尿病腎陰虛腎陽虛證治療。雜病以虛為主，臨床治療虛證，沈老提倡『補脾不如補腎』，常選杞菊地黃湯加減治療。需要注意的是溫補腎陽多選取溫潤之品，以防溫燥藥物傷腎。

間治取效：是指在治療糖尿病的過程中倘若效果不明顯則需要通過臟腑間的生克關係間接治療。

虛實關係：治療糖尿病的過程中遇見虛實夾雜證型當先祛實，後補虛。遵循『祛邪不傷正，補虛不斂邪』的原則。例如臨床若見陰虛兼痰濕的患者，需先用溫膽湯祛除實邪，但免用燥實化痰之藥，如半夏、生薑防止傷陰。後再以杞菊地黃湯滋陰，但免用滋膩之品，如熟地、山茱萸。

辨時用藥：沈老強調醫者在開藥時應該與時節相結合。【素問·六元正氣大論】說:『用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱』『熱無犯熱，一寒無犯寒，從者和，逆者病。』李東垣有『冬不用白虎』『夏不用青龍』之說。在冬天陰寒之季，應避免熟地、麥冬滋膩，易生地、黃精之品並佐以砂仁、木香來行氣寬中。

針藥並用：沈老認為針灸治療糖尿病有很好輔助作用，但必須謹記三點：①選穴不宜太多；②嚴格消毒；③灸法宜輕。常選腧穴：關元、中脘、胃俞、豐隆、曲池。還可以配合耳針，取內分泌、胰腺和腎穴。

衷中參西：沈老強調『洋為中用』，認為每門學科的發展都需要與時俱進，重視現代藥理研究成果，治療糖尿病在辨證論治的前提下，常選加現代藥理證實的降糖效能高的中藥。如生地、山藥、葛根、生薏米、天花粉、知母、黃芪、玉竹、地骨皮、赤小豆、人參、黃精、澤瀉、五味子、五倍子、芡實、鬱金等。

驗方輔助：沈老認為單方驗方在治療糖尿病過程中也具有不可忽視的價值。比如臨床常用『秘傳玉鎖丹』（茯苓、生龍骨、五倍子）或者單包浮萍，對於各種類型糖尿病均可使用。

病案舉例

馬某，男，55歲，2016年10月15日初診。訴自感氣短乏力2月加重1周。2月前體檢發現血糖升高，空腹血糖12.1mmol/L，時感疲乏無力，活動後口渴甚，曾服消渴丸，症狀緩解不明顯，故求治於中醫。刻下症見：氣短乏力，倦怠懶言，腰膝酸軟，易自汗，納差，口乾，夜寐差，大便溏，小便數。檢查：舌紅苔薄，脈沉細而數。形體中等，面色晦暗，空腹血糖12.6mmol/L。

診斷：消渴病（脾氣虧虛，陰虛內熱）。

治法：健脾益氣，清降虛火。

處方：生黃芪15g，炒白朮10g，雲苓10g，生薏米15g，山藥10g，生地30g，黃精10g，知母10g，葛根10g，生龍骨30g，陳皮10g，五倍子10g，桑寄生10g，西洋參3g。14劑，1劑/天，水煎溫服，並囑條暢情志，規律飲食。服藥後，氣短乏力明顯緩解，口乾減輕，睡眠差，空腹血糖6.8mmol/L，上方加炒酸棗仁15g，黃連5g。再服14劑後，睡眠改善明顯，體力增強，空腹血糖6.0mmol/L。上方研粉，日3次，每次3g，沖服，並囑暢情志，控制飲食。後2月隨訪血糖控制穩定。

按：傳統中醫將消渴病的基本病機定為『陰虛燥熱』，治以『養陰清熱』為主。而沈老通過臨床調研及觀察發現2型糖尿病病機多屬『氣陰兩虛』且側重氣虛為主，治以『補氣養陰重補氣』之法。患者脾氣不足，四肢失養，故倦怠乏力；中氣不足，則見氣短懶言；脾虛運化失司，脾陽不升，故見納差、便溏；氣虛無力固攝營陰，故見自汗；而致陰虛生內熱則夜寐差；腎陰虛骨骼失養則腰膝酸軟，腎氣不固則小便頻數；舌紅，脈沉細數均為氣陰兩虛之證，本病屬脾氣虧虛，陰虛內熱證。方中『西洋參、白朮、雲苓、生薏米、山藥』為取參苓白朮散之意來健脾益氣，佐生黃芪，增強補氣之功；重用生地來養陰生津；黃精可行肺、脾、腎三髒氣陰雙補；知母苦寒清降虛火，但有滑腸之弊，佐葛根來昇陽止瀉，且二藥均可降血糖；陳皮理氣調中使補而不滯；桑寄生一則補火壯土，二則陽中求陰以助陰液生化無窮。『雲苓、生龍骨、五倍子』為玉鎖丹為沈老常用之降糖驗方。

結語

歷代醫家大多將『陰虛燥熱』作為消渴病的基本病機，治以滋陰潤燥，分消論治，但臨床運用亦有不效者。沈老認為『氣陰兩虛側重氣虛』是消渴病發病的病機關鍵。以『氣陰同治』作為治療原則，同時配合相應的治療策略靈活辨證，多獲良效。（張文超 北京中醫藥大學中醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）