熱結膀胱證治

讀經典，做臨床。本人在理解張仲景原文的基礎上，結合臨床實踐對【傷寒論】中熱結膀胱的證治體會如下。

熱結膀胱釋義

『熱結膀胱』出自【傷寒論】第106條：『太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。』 提示桃核承氣湯證的病因是太陽病不解，下移膀胱，病位在少腹，主證是其人如狂，少腹急結，主要病機是熱結膀胱。

【傷寒論】第124條：『太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸；其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。』 提示抵擋湯證的病因是太陽隨經，瘀熱在里，病位在下焦、少腹，主症是其人發狂、少腹當硬滿、小便自利，病機是熱在下焦、瘀熱在里。

【傷寒論】中的膀胱與現代醫學的膀胱含義不同。【傷寒論】中的膀胱有下焦和少腹之意，如【傷寒論】第340條曰：『病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。』此處的膀胱關元泛指少腹部。所以，熱結膀胱即熱結下焦、少腹。

膀胱之熱常與濕瘀互結

臨床熱結膀胱常見的是濕熱下注證、濕熱瘀互結證，如婦科感染、下消化道感染、前列腺增生、泌尿系疾病、痔瘡等病因是濕熱下注、下焦瘀滯，病機常是濕熱互結或濕熱瘀互結。經方治療熱結膀胱如下：

豬苓湯證

豬苓湯由『豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩』組成。【本經】曰：（豬苓）『利水道』；（茯苓）『利小便』；（滑石）『利小便』。澤瀉主治小便不利冒眩；阿膠主治諸血證。

豬苓湯的方證為小便不利兼血證，病機為濕熱下注膀胱，灼傷下焦血絡或手術損傷血絡，故見小便不利兼血證。

桂枝茯苓丸證

桂枝茯苓丸由『桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍藥、桃仁（去皮尖，熬）各等份』組成。桂枝通血脈中寒滯，茯苓利水，桃仁除瘀血，赤芍除血痹，丹皮通血脈中熱結。張仲景原方五藥劑量等分，桂枝性溫，茯苓、桃仁性平，赤芍、丹皮性寒，寒溫並用，從臨床實踐看其性偏涼，所以治療瘀熱在里非常合拍。桂枝茯苓丸的方證是針對以瘀熱為核心的瘀血諸證。

桃核承氣湯證

桃核承氣湯由『桃仁五十個（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩』組成。【傷寒論】第106條明確告知桃核承氣湯證病機是瘀熱結於膀胱。桃核承氣湯證主證為其人如狂，少腹急結。

以上諸方證在熱結膀胱的臨床中比較常用。另外，葛根芩連湯證、白頭翁湯證、大黃牡丹皮湯證、薏苡附子敗醬湯證、抵擋湯證等可辨證治療熱結膀胱。

前列腺切除術後出血案

馬某，男，76歲。因前列腺術後2月余小便不暢、血尿1周，於2016年7月18日來診。

患者自述2個月前因排尿不暢行前列腺手術，手術順利。術後排尿通暢。7月10日起自覺下腹脹滿，排尿不暢，尿痛，一天排尿10餘次，可見尿中有小血塊。大便兩日未解，乾結難解。大小便不暢，坐臥不安。下腹壓痛肌緊張。Ｂ超檢查不能憋尿，尿檢肉眼血尿。舌質淡紅，舌苔黃膩，脈弦細。囑其住院治療，患者拒絕。

此乃下焦濕熱兼瘀血出血證。排尿不暢、尿痛、尿頻、尿中有小血塊、舌苔黃膩為豬苓湯證；大便乾結難解、下腹脹滿、下腹壓痛肌緊張、坐立不安為桃核承氣湯證。故選用豬苓湯合桃核承氣湯加減。

處方：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石（包）、生地黃、桃仁各15克，阿膠珠、制大黃各12克，土茯苓15克，白茅根30克，桂枝、生甘草各9克。3劑。

7月21日複診。患者服完第1劑解出血塊及尿液，大便通暢，下腹脹痛明顯減輕，小便還有輕熱痛、急迫感，無肉眼血尿。舌質淡紅，舌苔黃膩。脈象沉細。處方：上方改桃仁9克、制大黃9克，5劑。

7月27日複診。患者大便1天1~2次，成形。小便刺痛感好轉，夜尿每晚1~2次，排尿速度慢無力，小便黃。舌質淡紅，舌苔薄膩，脈象沉細。處方：上方改桃仁、制大黃、桂枝為6克，7劑。

8月7日患者來配高血壓、冠心病藥物，患者病情穩定，大小便均正常。（方宏圖 杭州市餘杭區第三人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）