小青龍湯治療內傷病

　　有學者認為，小青龍湯在【金匱要略】中就是為治療內傷雜病而設。實際上，內傷病和雜病並不完全等同，【金匱要略】中所治為雜病，與李東垣所構建的『內傷學說』中的內傷病是不同的。對小青龍湯治療內傷病有必要特意拈出。
　　『青龍為神物，最難駕馭。』（喻嘉言語）用得其宜，可收桴鼓之效；用不適宜，壞事也竿影相隨。【金匱要略】中即記載了小青龍湯動沖氣之變證紛出。
　　劉渡舟教授在【傷寒論詮解】中明確指出：『本方麻桂並用，又配細辛，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，畢竟還是辛散峻烈之劑，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使藥力不致太猛。儘管如此，在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。』進一步指出：『對於一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發作時的救急之法，不可久服多用。而一旦疾病緩解，即應改用苓桂劑溫化寒飲，以善其後。』
　　筆者認為，此類認識是基於小青龍湯治療外感病而設，治療着眼點始終在『邪氣』上，則自然有傷正、損正之弊。反之，如果我們把治療着眼點落腳在『正氣』上，用治療內傷病的思維去指導使用小青龍湯治療內傷病，則可以久服多用。
　　日人在【建殊錄】中載一案：『京師河原街賈人升屋傳兵衛女，病，眾醫皆以為勞瘵，而處方亦皆無效。羸瘦日甚，旦夕且死。賈人素懼古方，然以不得已來求診治。先生既往診之，知其意之不信，即謝歸矣。逾月其女死。其後二年，其妹亦病，賈人謁曰：「仆初有五子，其四人者皆已亡，其病皆勞瘵也。蓋齡及十五，則其春正月，瘵必發，至秋八月必皆死矣。向先生所診此其一也，亦已死矣。而今者季子年十七，亦病之，夫仆固非不知古方有其效，懼其多用峻藥也。然顧緩補之劑救之，不見一有其效矣。願先生瘳之，縱死無復所悔矣。」先生為診之，氣力沉溺，四肢憊惰，寒熱往來，咳嗽殊甚。作小青龍湯及滾痰丸雜進，其歲未至八月，全復常。』
　　本案中，氣力沉溺，四肢憊惰，患者體弱可知。儘管案中未明言服藥多少，但從春正月發病，未至八月病癒，加之案中用『雜進』一語，可以推測服藥時間是比較長的。如此弱體重病，如何能受得了較長時間的青龍峻劑？
　　實際上，方劑是否為峻劑，一方面取決於所用藥物，而更重要的當取決於用量。所謂『重劑輕投』，作用也可以極為和緩。
　　曾治高某，女，72歲，2009年10月12日初診。患『支氣管哮喘』20餘年。近幾年病情明顯加重，每年冬季需住院治療。近1月來，咳喘痰鳴較甚，使用氣霧劑吸入不能控制。診見：頻頻咳嗽，喘促痰鳴，納食欠佳，大便少，口乾不喜多飲。精神欠佳，喜暖畏寒，面色晦暗。舌質暗紫，舌苔薄白水滑，脈沉細弦。證屬陽氣虛餒，寒飲內伏。治以通陽散寒化飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3g，桂枝3g，細辛3g，乾薑3g，炒蘇子9g，生白芍9g，五味子9g，制附子（先煎）12g，炙甘草3g。7劑，水煎服。
　　2009年10月19日二診：藥後咳喘痰鳴明顯減輕，上方加紅參6g，7劑，水煎服。
　　2009年11月5日三診：上方服用14劑，咳喘痰鳴偶有輕微發作，精神明顯好轉，納食尚可。舌質暗紫，舌苔薄白，脈細緩。轉方以六君子湯加姜辛味善後。
　　本案患者正氣虛極，連續使用21劑小青龍湯，看似通陽散寒化飲，治以祛邪。實際上，處方中溫散之藥使用小劑，同時加用溫補陽氣之品，整個治療過程始終着眼於正氣，治療的目的在於回覆正氣。