朱丹溪，字彥修，名震亨。元代著名醫學家，人們尊稱他為丹溪翁，是中國醫學史上金元四大家之一。朱丹溪倡導滋陰學說，創立了丹溪學派。他精於醫道，兼通理學，在理論上獨樹一幟。筆者通過對其專著【格致餘論】、【金匱鈎玄】、【丹溪手鏡】、【丹溪心法】等細心研讀，深感丹溪在喘證的辨治方面有着精闢的論述，而且與臨床結合密切。今淺析如下。
病因病機
【內經】最早記載了喘證的名稱、症狀、病因病機。【素問·調經論】『氣有餘則喘咳上氣，氣不足則息利少氣』，『勞則喘息汗出』。朱丹溪以【內經】為宗旨，並在此基礎上對於喘證的病因病機給予了進一步的提高，指出脾腎虛弱亦可致喘。【丹溪摘玄·喘門】曰：『諸氣皆屬於肺，居五臟之上而為華蓋，息清虛而不欲室凝，調攝失宜為四氣，干犯則肺氣脹滿，發為喘呼。或七情所感，五臟鬱結生痰，或以弱之人脾腎俱虛，不能攝養一身之疾，皆能令人發喘。
由此將喘證的病因病機主要歸納為以下3方面：
外邪侵襲風寒之邪侵襲於肺，外閉皮毛，內遏肺氣，肺衛為邪所傷，肺氣不得宣暢，而致氣機壅阻，上逆為喘。或因肺有壅熱，郁而化火，又為風寒外束，火不得外泄，導致肺氣上逆而喘，或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發為喘逆。
痰濁壅盛過食肥厚膏膩之品，日積於內，不得運化，聚濕成痰，濁惡之氣壅塞於清道發為喘證，或脾弱不能輸布津液，而致水積腸間，久聚成痰，上干於肺，則喘息倚肩。
素體虛弱久病、大傷、大勞之後失於調養或元氣大傷則氣虛喘逆或久咳傷肺，肺氣不足均可致喘，或久喘而致中氣損傷，肺氣失於充養，則呼吸無力而喘，或情志不遂，憂思鬱結，胸陽被遏，氣機不利，上逆而為喘。
辨證
喘證是以呼吸急促困難，氣息不續，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，唇甲紫青，不能平臥為特徵的病症。【丹溪手鏡·喘】曰：『喘，肺主也。謂氣逆而上行，息數，氣急，張口抬肩，搖身，滾肚。』喘證的病因複雜，證情錯綜，並且起病急驟。在臨床上準確地辨證並非易事。朱丹溪繼承了前人的思想在喘證辨證方面主張以辨虛實為主。【脈因證治·喘】曰：『實喘，氣實肺盛，呼吸不利，肺竅壅滯，右寸脈沉實。虛喘，由腎虛，呼吸氣短，兩脅脹滿，左寸脈大而虛。』實喘症見喘呼氣粗，胸滿氣脹，身熱喘息，鼻翼煽動，一般起病較急，病程較短。虛喘症見呼吸氣短難續，聲音低微，深吸氣為快，動則氣短尤甚，一般起病較緩，病程較長。
實喘證中，肺寒喘為寒邪犯肺致喘，症見喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄，常伴惡寒，頭痛，發熱等；肺熱喘由熱邪犯肺，壅滯肺氣而致喘，症見喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，咳而不爽，吐痰稠黏，伴身熱，煩悶，口渴等；痰熱喘為痰邪郁肺而致喘，症見喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質黏色黃伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，大便或秘等；水氣喘為水氣犯肺致喘，症見喘呼不得臥，臥則喘息益甚，並見腹部鼓脹等。
虛喘證中，肺虛喘由肺氣不足而致喘，症見喘促短氣，氣怯聲低，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗，五心煩熱等；腎虛喘為腎虛不能納氣或腎陰虛衰致喘，症見喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，吸則難升，氣不得續，汗出肢冷等；脾虛喘症見咳喘短氣，胸脘滿脹，面色蒼白，倦怠乏力，四肢不溫，納少便溏等。
治法方藥
朱丹溪對於喘證的診療在其著作中均有論述。【丹溪摘玄】曰：『凡久喘之證，未發以扶正氣為要，已發以攻邪為主。』【丹溪心法】曰：『必用薄滋味，專攻於痰。』由此可見祛除伏痰是治療喘證的大法。腎主閉藏，以膀胱為腑，其閉藏有時不固則注其氣於膀胱；膀胱膨脹則不能吸引胃中水飲下行而為小便，故而成痰。腎之上為血海，乃奇經之沖脈。其脈上隸陽明，下連少陰。若腎中氣化不利則會沖氣上逆，胃氣上干，不能運化水飲而成痰。痰積胃中溢於膈上侵入肺中故而發為喘。正如【丹溪纂要·喘】曰：『痰者凡喘，便有痰聲；火炎者，乍進乍退，得食則減，食己則喘，概胃中有實火，膈上有稠痰，得食墜下稠痰，喘即止；稍久食己入胃，反助其火，痰再升上，喘反大作。俗不知此，作胃虛治以燥熱之劑也。』因此喘定後以培補攝納，扶助正氣是喘證的基本手段。
朱丹溪認為喘急發作時應當迅速止喘。故丹溪首提『椒目劫喘』之法。【丹溪心法】云：『諸喘不止者，用劫藥一二服則止。』用椒目研細末治之。但值得指出的是，椒目劫喘之法只適用於實喘，氣虛喘者不宜使用此法。
喘定後要以治本為主，以杜絕喘證再發。【丹溪纂要】：『劫喘之後，因痰治痰，因火治火』、『喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主。扶正氣者須辨別陰陽，陰虛者補陰，陽虛者補陽。攻邪氣者，或散其風，或溫其寒，或清其痰。』具體來說對於氣虛短氣而喘者，不可用苦寒之劑，因治以導痰湯加千緡湯；短氣而喘者治以人參黃芪補之；有痰而喘者，要以降痰下氣為主，治以千緡湯；上氣喘而煩躁者宜發汗；火炎上喘者宜降心火兼補肺為主；陰虛夾痰喘急者，宜補陰降火，治以四物湯加半夏、枳殼；元氣虛而喘者，治以生脈散；好色之人元氣虛而久喘，治以瓊玉膏，秋冬風痰作喘者，治以搜風丸。
此外，丹溪還善於採用靈活多樣的給藥途徑來提高治療喘證的效果。例如【丹溪心法】中記載：『久喘嗽非此不除，南星、款冬花、鵝管石、佛耳草、雄黃等分為末，拌艾，以生薑一片留舌上，次用艾燒之。』
總之，朱丹溪對於喘證的論述與研究形成了完整的理法方藥體系，具有十分寶貴的借鑑價值。D3 |
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