姜良鐸辨治胃食管反流病呼吸系統併發症

　　胃食管反流性疾病，是常見的胃腸動力障礙性疾病，指由胃、食管反流引起的任何有症狀的狀態或組織的病理改變。胃食管反流病，不僅僅是胃和食管的疾病，往往會引起呼吸系統併發症，如慢性咽喉炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺病等。發病原因多由於胃、十二指腸內容物反流入食管或微量的胃內容物吸入氣管，而導致氣管及肺組織損害。氣管黏膜由於受到慢性酸性物質刺激或感染，久而久之而誘發呼吸疾病。
　　筆者老師北京中醫藥大學東直門醫院姜良鐸教授認為，本病首先要明確診斷胃食管反流性疾病的存在，是由胃食管反流物吸入氣管或肺內而引起。診治此病要四診合參，明辨臟腑虛實，分清主次病機論治。
　　肺胃失降氣機紊　和胃降肺調氣機
　　肺之與胃，肺為嬌髒，主司宣發肅降，肺氣以清肅下降為順；胃為六腑之一，傳化物而不藏，以通為用，以降為順。在生理情況下，肺肅降，則胃氣和順；胃和順，則肺氣肅降。【素問·咳論】指出：『其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。』【素問·示從容論】指出：『喘咳者是水氣並陽明也。』雖然，『五臟六腑皆令人咳，非獨肺也』。但是最重要的發病途徑還是『聚於胃，關於肺』。肺胃同病亦源於經絡上的聯繫，【靈樞】稱肺經『起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺』。這種經絡上的聯繫，在發病時便成為病邪傳感的便利途徑。
　　姜良鐸認為，人體氣機通暢有賴三焦氣化和肝的疏泄，三焦為人體氣化之樞，『上焦如霧』，『中焦如漚』，『下焦如瀆』。肺位於上焦，肺的宣發與肅降為其正常生理。脾胃位於中焦，為人體氣機升降的樞紐，胃氣不降，不僅直接導致中焦不和，影響六腑的通降，上則影響肺的宣降，甚則影響全身的氣機升降。肺胃調和而不致發病。反之肺胃失和，氣不下降，反而上逆，胃酸刺激氣道，日久肺失清肅，氣道攣急，臨床可見為咳、為喘、為嘔、為吐。
　　肺胃失降，氣機失調是本病的基本病機，和胃降肺、肅降氣機是其基本治法。大腸上接胃腑，與肺相表里，肅降肺胃的同時應兼以通降腑氣。常用藥物為旋覆花、蘇子梗、竹茹、枳實、厚朴、檀香、玫瑰花、綠萼梅、九香蟲、法半夏、杏仁、前胡等。
　　肝鬱脾虛痰化熱　鎮肝降肺理氣機
　　肝主藏血，為多血之髒，常苦血鬱氣滯，須賴清陽調配和諧，方能條達舒暢，促進血行，增強消化機能。若其清陽伏郁，易病氣逆郁滯，反侮肺金。抑或陰虛血鬱火旺，則肝火上逆，灼傷肺金，此即肝木橫逆、木火乘金而損傷肺臟之症。沈金鰲指出：『肝氣之逆，固肝志之郁，然雖郁不可用攻伐，【經】故曰：以辛散之，以甘補之也。肝木之實，因肝血之虛，然既虛則不得廢滋養，【經】故曰：以酸收之，以甘緩之也……陰厥宜溫，是補肝之氣也；陽厥宜清，是滋肝之血也。氣則溫補，血則清涼，尚何有肝木之病哉？』
　　一般所謂肝木乘金之咳，實多由肝虛而來。飲食不當傷及脾胃，脾失健運，釀濕生痰，痰飲內生，阻於氣道，或過食辛辣厚味使痰火蘊蒸，化生痰火，上迫肺金，均可誘發咳喘。肝失疏泄不僅使氣機不暢，又克犯脾胃，木火灼金，鎮肝降肺可以調暢氣機，肅降肺胃。肝膽同主疏泄，鎮肝常兼以利膽。常用藥物為生石決明、生龍牡、珍珠母、代赭石、羚羊角、醋柴胡、香附、鬱金、川楝子、全蠍、白芍等。肝陽不足，症見咳嗽則夜間痰水更多，氣逆而惡寒，舌質淡紅，苔白滑，脈微細，宜加乾薑、五味子、桂枝。肝陰不足，症見氣逆於喉間，頻發陣咳，煩躁易怒，口乾口苦，咳喘吐黃痰，或乾咳無痰，舌質紅，苔白且干，脈弦數，宜加貝母、知母、生石膏。肝咳經久不愈，必移於膽。膽者，肝之腑也，膽寄相火，病為大熱證。【素問·咳論】指出：『肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。』此證宜清膽止咳，常用藥加龍膽草、黃芩、梔子、當歸、生地等。
　　脾氣虛弱痰濕生　健脾化痰清肺熱
　　脾胃皆居中土，為後天之本，與肺為母子之髒。土虛則不能生金，飲食精氣，必由脾胃游溢，上輸於肺，得其清氣之化，始能輸布全身，而發揮其營養衛護機能。飲食不當或有胃腸宿疾，每因勞倦或思慮而發病。脾虛健運失司，則清氣不升，濁陰不降，水濕留結，聚結成痰，上注肺竅，壅塞氣道，痰氣相搏，而發咳喘。『脾為生痰之源，肺為貯痰之器』。『痰之動，濕也，主於脾；痰之成，氣也，貯於肺』。脾氣虛弱，痰濕內生，影響於肺，則主治在脾，健脾化痰以斷生痰之源。常用藥物有黨參、生黃芪、白朮、茯苓、太子參、扁豆、黃精、焦三仙、桔梗、紫菀、枇杷葉、款冬花等。若見肝鬱化熱或中焦蘊熱，則宜化痰清熱，一般選用全瓜蔞、海蛤殼、貝母、桑白皮、天竺黃等。脾陰虛而致咳喘者，法當甘潤清滋，以潤脾臟，使其便通神爽，神清而咳喘止，宜加用杏仁、麻仁、桑白皮、麥芽、甘草。因脾陽虛而致咳喘者，治當溫陽利濕，益氣化痰，宜用黨參、白朮、乾薑。如痰多者加茯苓、半夏降逆逐水而化痰，如寒重者加肉桂、制附片扶元陽，元陽旺則脾陽自旺，脾陽旺則轉輸津液於肺，而咳喘自愈。
　　經驗與體會
　　由於本病的主要病機為胃失和降，肺的肅降功能失調。因此，和胃降肺，調理肝氣是其主要治法。經云：『六腑以通為用』，在肅肺的同時通腑降逆亦至關重要，應選用瀉腑通便之品以降氣，通降腑氣可加強和胃降肺，瀉火驅邪之效力。在辨證中還應注意病人的情志變化。七情內傷，肝氣鬱結犯胃，是本病發生和復發的重要因素，調情志，疏肝氣，亦是其極為重要的治法。如肝鬱日久，易於化熱傷陰，因此在施治中宜用養陰清熱之品。
　　胃食管反流性呼吸疾病在治療期間，必須保持心情舒暢，愉快樂觀，勞逸結合，飲食有節，才能配合藥物作用，取得良好效果。故本病患者，一定要戒煙酒、酸辣、濃茶、甜食，以鞏固療效。