須用經方理論解讀【傷寒論】（上）

　　『咽中干、煩躁，明明是陰虛生熱，為何用甘草乾薑湯治療？』『治療又用桂枝湯、又用甘草乾薑湯、又用承氣湯、又用四逆湯，這條到底是什麼證？』不少醫者常對【傷寒論】第29條提出質疑。筆者也曾對本條文理解不透，經反覆學習反覆思考，始悟胡希恕先生『不將仲景書始終理會先後合參，但隨文敷衍故彼此矛盾黑白不辨』訓戒中『始終理會』的深刻內涵，認識到讀仲景書不但要前後參照解讀，而且更要用經方理論來解讀。
　　【傷寒論】六經不同於【內經】六經
　　欲讀懂第29條，首先要明確【傷寒論】是經方醫學理論體系，是以方證理論治病的醫藥學體系，其主要理論六經，不同於【內經】的六經。
　　對此前賢已有很多論述，如章太炎謂：『按【傷寒】太陽等六篇，並不加經字，猶曰：太陽部、陽明部耳。柯氏【論翼】謂：「經為徑界」，然仲景本未直用經字……【傷寒論】六經傳變是病位傳變，並非王叔和強引【內經】一日傳一經之說。』岳美中謂：『重讀張仲景的【傷寒論】、【金匱要略】，見其察證候而罕言病理，出方劑而不言藥性，准當前之象徵，投藥石以祛疾，直逼實驗科學的堂奧。【傷寒論】所論六經與【內經】迥異，強合一起只會越講越糊塗，於讀書臨證毫無益處。』胡希恕先生謂：『【傷寒論】的六經與【內經】無關，六經來自八綱。』
　　此外，【傷寒論】和【內經】的許多病證概念、術語的內涵不同，如【內經】的傷寒謂『傷於寒』；中風謂『中於風』，是以病因而論。而【傷寒論】的傷寒是『太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者』；中風是『太陽病，發熱、汗出、惡風、脈緩者』，即以症狀反應而論。更有不少理念、術語是【內經】所沒有的，如『半表半里』、『陽』、『陽氣』、『陽微結』等。這裡要特別說明的是，【傷寒論】中多處出現這些概念，如第27條的『此無陽也』；第29條的『以復其陽』；第30條的『亡陽故也』；第46條的『陽氣重』；第147條的『陽微結』……後世注家在註解有關條文時，以【內經】概念附會，造成了混亂，就如岳美中所說『強合一起只會越講越糊塗』，讀不懂有關條文，第29條是典型代表之一。
　　胡希恕先生以『始終理會』讀【傷寒論】，終於悟出這些理念、術語是經方獨有的理論概念，即經方的陽、陽氣是指津液、體液、氣血、精氣。理解這一點，再讀第29條及諸條就較容易了。
　　要用經方理論分析【傷寒論】原文
　　對第29條的解讀，先要明了條文大意、原文結構，繼而用經方理論分析原文的實質。
　　第29條原文：『傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥欲足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。』
　　本條是論述太陽病治療後出現的變證，是臨床急性病或慢性病常遇到的問題。再具進一步分析，是使用桂枝湯不恰當的病案記錄，亦可以說是對誤治病案的經驗總結。讀懂這個醫案，除了具備前述經方理論概念外，還要聯繫【傷寒論】前後有關條文。
　　首先看本文所述主證：『傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。』這是本條論述的主要證候，理解其實質、特點，必須參考前第2條、第3條、第12條、第16條、第20條、第27條、第28條等條文。即本條冠首為傷寒，但後接述『自汗出』，根據前已述傷寒無自汗出，中風才有自汗出，故本條主證當是中風之變證、類證。
　　對中風治療，前第12條已說明用桂枝湯。桂枝湯是發汗止汗的方藥，亦稱調和榮衛法代表方，胡希恕先生還特別引用【內經·素問·評熱病論】的『陰陽交』來說明溫中養胃生津液、扶正祛邪解熱、發汗止汗之理，很值得參考。這裡要強調的是，桂枝湯發汗力雖不大，但【傷寒論】在論述其適應證和煎服方法、注意事項時，有詳細記載和論述，如第12條在講解桂枝湯的煎服法時，囑『微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升』。即一劑藥只服其三分之一，唯恐服量大，使大汗出造成壞病，強調發汗要恰到好處，即『遍身微似有汗者益佳，不可令如水流離』。如果發汗太過，則不但病不解反使病情加重成壞病，如第20條所述『太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之』，是說因發汗太過，由太陽病變成了少陰病。並強調桂枝湯證合併了水飲，治療時如仍單用桂枝湯發汗，則不但表不解，而使病情加重。如第28條：『服桂枝湯，或下之仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。』
　　綜上所述，再聯繫第30條所說『病形象桂枝』之句，可知本條的主證似是桂枝湯證，而又見『小便數、心煩、腳攣急』，實是桂枝湯變證的外邪里飲兼津液傷之證。太陽中風證合併里飲，單用桂枝湯發汗則病不愈，在【傷寒論】有多處論述，第28條已示其例，第65條：『發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之』，又是一再說明外邪里飲證只發汗不但表不解，還會激動里飲造成奔豚證。
　　這樣前後聯繫【傷寒論】有關原文，並以經方原有理論來解讀第29條，就易於理解了。