陰火學說切要

　　讀了貴報2011年12月26日刊載楊富貴、康玉斗二位老師【陰火病機的再認識】（以下簡稱【陰火】文）一文，其中援引了【脾胃論】中不少章節，較全面對陰火進行闡述，提出了甘溫益氣、昇陽瀉火是李氏對陰火病證治療的主要觀點，筆者頗有同感，但論述較爲籠統，尤其是對李東垣『陰火』學說的主要病機論述不夠明確。現將『陰火』學說進一步予以闡述，並與楊、康二位同仁商榷。
　　李東垣身處戰亂年代，受張元素古今異軌，古方新病不相能學術思想的影響，突破前人框框，創立了『陰火』學說，爲治療假熱症拓展了更廣的思路，對後世產生了很大影響，然而由於『陰火』臨床上見症錯雜，且易與陰虛火旺，陰盛格陽等假熱症相混，本文對此加以論述，以便臨證時能虛實寒熱分明。
　　病理基礎是脾胃氣（陽）虛
　　脾爲元氣之本
　　氣是人體生命活動的動力和源泉，它既是臟腑功能活動的反映，也是臟腑功能活動的產物，李東垣在【脾胃論】中指出：『真氣又名元氣，乃先天之精氣也，非胃氣不能滋之。』『脾胃之氣既傷，而元氣又不能充，而諸病之所由生也。』認爲脾胃受損，則元氣虛而疾病乃生。
　　脾胃氣虛，陰火內生
　　【脾胃論·飲食勞倦所傷始爲熱中論】指出：『若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起於下焦，其系繫於心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。』闡述了元氣不足則陰火亢盛，元氣充足則陰火自然消失，二者相互制約。脾胃氣虛則元氣虛，陰火內生。
　　病機是谷氣下流，
　　擠占相火，相火上乘
　　脾胃居於中焦，是氣機升降的樞紐，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，故脾胃健運才能維持李東垣所指出的『清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑』的正常升降運動，還認爲『……脾胃不足，榮氣下流而乘肝腎……』又說『脾胃元氣下流，使谷氣不得升浮……下流於腎，陰火得以乘其土位……』論中所言的『榮氣下流』，實則清陽下陷之意，與上文之『谷氣』皆爲脾胃化生之精氣；榮氣下流，擠占相火，使相火離位上乘作祟而見『熱中』，形成『陰火』。
　　但【陰火】文中認爲：『李氏對陰火理論闡述卻比較含糊，以致後世醫家對陰火的認識見仁見智，沒有統一定論。』這顯然是不夠客觀的。另者，【陰火】文中第一大標題『氣虛是陰火產生的原始病機』的提法，筆者認爲，氣虛是一個證候，病機是致病原理，二者怎麼能混爲一談呢？顯然不合邏輯，如果不是筆誤的話。
　　狹義、廣義『陰火』之別
　　『陰火』一詞，首見於【脾胃論】，如前所述是指脾胃氣虛導致清陽不升，谷氣下流，使相火離位上乘所致，此爲狹義『陰火』；廣義『陰火』爲泛指一切正氣內虛所引起的內傷發熱，包括李氏『陰火』、陰虛火旺、陰盛格陽等，在臨床上見證也較複雜。（列表比較見圖）
　　三者都有『熱』的假象，但病機不同，治法迥異，臨證需詳加審辨，才能提高療效，正如柯韻伯在【名醫方論】中指出：『……惟東垣知其爲勞倦傷脾，谷氣不盛，陽氣下陷，陰中而發熱，制補中益氣湯之法。……選甘溫之品，……唯不宜於腎，陰虛於下者不宜升，陽虛於下者更不宜升也。』
　　綜上所述，李東垣所創立『陰火』與陰虛火旺、陰盛格陽的病機、治則完全不同。然而，【陰火】文中第二大標題爲『命門之火實爲陰火的直接來源』並認爲①『脾胃受損，氣機流轉減弱，命火蓄而成熱，漸成陰火』。②『脾胃受傷，水谷之濕阻塞三焦，命火郁而成熱，漸成陰火』③『資助乏源或勞役損耗，命火自身主動性下降，致成陰火』（分別列爲三個小標題），均無明確指出榮氣下流，擠占相火，相火上乘的病機，都僅僅說明了脾胃受損，陰（精）虧虛，命火漸成『陰火』，只是符合廣義陰虛火旺病機而已，其治則爲滋陰降火，與李氏所創立的『陰火』治則自然迥異。
　　臨證要旨
　　蒸蒸燥熱的本質乃脾胃氣虛
　　由於脾胃氣虛，榮氣下流於腎，擠占相火，使之上乘土位而成『陰火』，臨床見證如李氏指出的『……是熱也，非表傷寒邪皮毛間發熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致使陰火上沖』，又說『蓋陰火上沖，則氣高而喘，爲煩熱，爲頭痛，爲渴，脈洪』。此皆由於清氣下流，使『其心肺無所秉受，皮膚間無陽，失其榮衛之外護，故陽分皮毛間虛弱，但見風寒或居陰寒處，無日陽處，使惡之也』，闡明了陰火的症狀特點。
　　透過假象，抓住脾胃氣虛的本質
　　運用『陰火』學說治療假熱證，一定要仔細察小便、察舌、望神氣、聞聲息、切脈等以便從錯雜的症狀中透過『熱』、『實』的假象，抓住脾胃氣虛的本質：①該類疾病多延醫日久從而使脾胃氣虛，病程多較長。②須有脾胃氣虛的見症，甚至滑脫見症，如腹脹，便溏，或泄下清冷，脫肛，子挺，遺尿，遺精等見症。③在複雜的見症中，即使『熱』證明顯，如舌苔黃甚或黃膩等，若是有舌質淡胖，邊有齒印，脈遲緩等脾胃虛的徵象，可運用陰火學說進行治療。
　　『甘溫除熱』是主要治療原則
　　李東垣重視脾胃陽氣升發，認爲昇陽氣就是降陰火，脾胃陽氣升發則元氣自旺，濁熱陰火自潛，創立了甘溫除熱法，其代表方有補中益氣湯、補脾胃瀉陰火昇陽湯、黃芪肉桂柴胡酒煎湯、昇陽散火湯、當歸龍膽湯、昇陽除濕湯等數十方，無不含有補氣，昇陽之意，體現甘溫除熱原則，補中益氣湯爲其代表方劑。
　　脾爲氣之本，肺爲氣之母，補中益氣湯中以黃芪爲君，補肺益衛氣而固腠理；臣以人參、甘草補脾胃元氣以瀉火；白朮苦甘溫，除胃中寒濕，當歸和血脈爲之佐；清陽陷於下，故用氣清味薄之柴胡、升麻爲使，引芪、參等甘溫之氣上升，升舉下陷之清氣復於脾胃，也借少陽生發之氣以上煦心肺，可見甘溫除熱劑正是爲補氣昇陽降濁而設。
　　臨床應用
　　李東垣創立甘溫除熱法治療陰火所致假熱症，對後世的影響很大，尤其近代醫家用於治療寒熱虛實錯雜疑難症，都取得很好的療效，如戴建林用甘溫除熱法治療流行性出血熱多尿期（【河南中醫】1986;(6):14）；曹耀遠用甘溫除熱法治療癌症術後長期高熱（【新中醫】1985;17(8):40）；戴聽濤用甘溫除熱法治療產後發熱，惡露不盡（【中醫雜誌】1985;25(3):58）；王侃用甘溫除熱法治療小兒猩紅熱毒血症等（【中醫雜誌】1981;22(12):26）；筆者也常用於治療慢性咽炎、小兒疳熱、眩暈、兒童嗜食寒涼引起的電冰箱症候群，只要扣緊『陰火』病機，用甘溫除熱法論治，每可取得滿意療效。