姜良鐸解讀射干麻黃湯

　　射干麻黃湯始載於【金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病】篇，主治『咳而上氣，喉中水雞聲』。方藥組成：射干十三枚（一法三兩），麻黃四兩，生薑四兩，細辛、紫菀、款冬花各三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏（大者，洗）八枚（一法半升）。上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥煮取三升，分溫三服。筆者老師北京中醫藥大學附屬東直門醫院姜良鐸對該方有深刻的理解，今總結如下。
　　主治
　　本方證爲痰飲內停，外感風寒，肺失宣降，痰瘀互阻，症見咳而上氣，喉中痰鳴，痰多清稀，胸膈滿悶，面色晦滯，微有惡寒發熱，舌質淡暗，苔白滑，脈浮緊。左季雲在【雜病治療大法】中云：『凡咳之上氣者，皆有邪也，其喉中水雞聲連連不斷，水與氣相觸，乃痰爲火所吸不得下也，火乃風所生，火從風戰而作聲耳，但上氣有咳與不咳，不咳者，只是風邪上逆。咳者，內有水氣，外有風邪也。』【諸病源候論·氣病諸候】曰：『肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣機壅滯，咳息不調，致咽喉有聲，如水雞之鳴也。』
　　功用
　　本方證爲寒飲相搏之哮喘，多由外邪所誘發，觸動內伏於肺之痰飲，痰氣阻塞，使肺氣不得宣降，氣道攣急，呼吸喘促，喉間痰鳴爲主要表現的肺系發作性疾病。治療重在發表散寒，開痰平喘，溫肺化飲，安中扶正。
　　發表散寒肺爲嬌髒，外感寒邪，寒束衛表，肺失宣降，而發咳喘。須用辛溫解表之品，有表證者當先解表，以防病邪內侵，加重病情。
　　開痰平喘哮因痰起，痰爲哮根，痰濁結聚，沉潛不去，留伏肺系，內外相因，寒痰上迫於肺，氣道狹窄，通氣不利。『欲降肺氣，莫如治痰。』據【素問·藏氣法時論】『肺苦氣上逆，急食苦以瀉之』的法則，須治以苦辛去壅，泄滿降逆之品。
　　溫肺化飲寒飲內停，閉塞肺氣，故『咳而上氣』。痰飲與肺失通調，脾失健運，腎失蒸化以致水液停聚有關。飲屬陰邪，遇寒則聚，得溫則散，故治飲當以溫藥溫通振奮陽氣，調暢氣機之品。
　　安中扶正脾胃同居中焦，主運化水谷，升清降濁，爲氣血生化之源。故有『內傷脾胃，百病由生』之說。大棗、生薑和胃健脾，培補中宮，氣充血旺。虛則補其母，脾土健則肺金得養，正氣足則邪去。
　　方解
　　方中麻黃辛溫，輕揚上達，善開宣肺郁，散風寒，疏腠理，透毛竅，有『治感第一要藥』之稱。麻黃乃肺經專藥，爲宣肺平喘之要藥。細辛辛香走竄，有升浮之性，外可溫散風寒，有解熱鎮痛之功，助麻黃髮汗解表，配溫經通脈之生薑，促汗而解風寒之邪。射干苦寒泄降，能清肺泄熱，降痰平喘，解毒利咽，爲咽喉腫痛要藥。紫菀苦溫潤肺益金，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血。款冬花味苦主降，順肺中之氣，又清肺中之血，能開郁潤肺，化痰止咳，有邪可散，散而不泄，無邪可潤，潤而不寒。『病痰飲者，當以溫藥和之』。飲非溫不化，痰非氣降不消。麻黃、細辛、半夏，降逆消痰，溫肺化飲於內。五味子之酸，以補不足，令正氣自斂。生薑和胃降逆，虛則補其母，大棗之甘，健脾安中，扶助正氣，以補後天。全方共奏散寒解表，開痰平喘，溫肺化飲，安中扶正之功。
　　加減
　　方中去生薑改乾薑而治寒飲阻肺明顯者，然乾薑能溫中，使脾能散精，上歸於肺，肺能通調水道，下輸膀胱，水液運行如常，則飲邪消散，乾薑與細辛相配更加強溫肺化飲之功；如痰涌喘逆不能平臥者，加葶藶子、紫蘇子、炒萊菔子降氣滌痰；哮喘發作呈持續狀態者，加全蠍、廣地龍、川芎化瘀通絡，解痙定喘；冷哮咳喘，背部怕冷，痰白而黏者，加金沸草以助降氣化痰，配椒目、生艾葉溫肺散寒，化飲止咳平喘；大便不暢，脘腹脹滿，舌苔白厚者，加全瓜蔞、生白朮、炒枳殼通腑降逆，化痰平喘；喉中痰鳴，聲如曳鋸明顯者，加代赭石、生龍骨、生牡蠣，代赭石降逆氣、墜痰涎，【醫學衷中參西錄】指出『龍骨善治肺中痰飲咳嗽，咳逆上氣』，它與牡蠣並用，『爲治痰之神品』，三藥鎮肝潛陽以息風解痙，補腎納氣以平喘；病久陽虛，喉中痰鳴，聲低息微，汗出肢冷，脈沉細者，加山萸肉，張錫純人認爲『山萸肉，味酸性溫，能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫。因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性……且斂正氣而不斂邪氣』，配補骨脂暖丹田、壯元陽、溫腎逐寒、斂氣止脫，可以補火以生土，使腎中真陽之氣得補而上升。蛤蚧味咸性平，屬血肉有情之品，益腎填精，補肺氣，溫腎納氣力雄，能納氣歸元，止咳平喘。
　　病案舉例
　　陳某，男，59歲。1999年2月21日初診。患者素有哮喘病史11年，春節前因感冒哮喘復作，經靜脈滴注抗生素、激素、氨茶鹼等，哮喘有所好轉，但時輕時重，病情不能緩解。刻診：呼吸急促，喉中哮鳴，胸悶發憋，不能平臥，咯痰不爽，渴不思飲，形寒肢冷，雙踝關節水腫，口唇紫紺，舌質淡暗，苔白潤，脈小弦。此爲風寒之邪，引動宿疾，痰阻於肺，肺失宣肅之證。治宜溫肺散寒，化痰平喘。方以射干麻黃湯加味：射干10克，麻黃6克，半夏12克，細辛5克，款冬花12克，紫菀15克，生薑12克，五味子6克，炒蘇子12克，葶藶子15克，炒萊菔子10克，地龍10克，全蠍3克，川芎10克，生龍牡各30克（先下），大棗5枚。
　　二診：服上方後哮喘平息，胸悶發憋，浮腫減輕。仍動則喉中痰鳴有聲，咳嗽不甚，口唇紫紺，大便不爽。原方加生白朮30克補氣通便。
　　三診：服藥後哮喘未作，水腫消失，納谷漸增，大便已暢，紫紺減輕。時感胸悶心悸，活動後仍喉中痰鳴有聲，神疲乏力，腰膝酸軟，上方去葶藶子、炒萊菔子、全蠍、川芎、生龍牡、生白朮、生薑，加桂枝10克，茯苓15克，當歸10克，厚朴12克，炒白朮15克，乾薑5克，以溫陽化飲，健脾祛痰，降氣平喘。
　　四診：諸症消失，已能做一般勞動。仍感勞累後喉中痰鳴有聲，乏力倦怠，腰膝酸軟，久哮久喘，必及脾腎，即改金匱腎氣丸加補骨脂10克，蛤蚧粉15克，紫河車15克，麻黃6克，蘇子12克，杏仁10克，川芎10克。共爲細末，煉蜜爲丸，以緩圖之。半年後隨訪無復發。