陽明寒證胃家實辨

【傷寒論】第180條云：『陽明之為病，胃家實是也。』章虛谷【傷寒論本旨·陽明篇】中解釋：『胃家者，統陽明經腑而言也；實者,受邪之謂。』

『邪氣盛則實』，這是【素問·通評虛實論】中對『實』所下的定義。據此，我們認為『實』解釋為『受邪之謂』應該是合理的。『胃家實』解釋為『胃家』受邪導致的相關病變也就順理成章了。邪可以包括寒邪、熱邪、濕邪等。這與一般認為的『胃家實』主要指實熱症大相徑庭。白虎湯、三承氣湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸等都是陽明病的代表方，除了這些，陽明病還有一個重要的代表方，那就是：吳茱萸湯。

本文主要討論陽明寒實症。

先來看一些條文：

第190條：『陽明病……不能食，名中寒。』

第191條：『陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出……胃中冷……』

第194條：『陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也……』

第195條：『陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難……下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。』

上述條文明確說到了『陽明病』的『寒』『冷』『遲』等。如何治療呢？現存條文中能找到線索的只有第243條：『食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。』

吳茱萸，【神農本草經】言其『味辛，溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風邪，開腠理。』【名醫別錄】言其『大熱，有小毒。主去痰冷，腹內絞痛，諸冷實不消，中惡，心腹痛，逆氣，利五臟。』可見吳茱萸為辛熱之藥無疑，而吳茱萸用到一升、並且以吳茱萸名方的吳茱萸湯也定是辛熱之方無疑。除了『食谷欲嘔』，其他陽明寒證條文中提到的『食難用飽……』『小便不利、小便難』『欲作固瘕，必大便初硬後溏』『不能食』等症狀是否都可以用吳茱萸湯來治療呢？答案是肯定的，下面請看三則應用吳茱萸湯的病案。

典型案例一

患者谷某，女，44歲，主因『全身散在斑丘疹、鱗屑伴瘙癢35年』，於2018年7月31日以尋常型銀屑病求治。患者1983年發病。始於頭部，及前胸，後皮損逐漸遍布全身。一直口服青黛丸，不間斷治療。

初次門診，先囑其停所有藥物4周，然後再來。開藥首先服用理中湯40劑（逐漸加量，廣汗法之『將息法』服用），目標為『腹中溫』；後以理中方偏里、力量比較溫和，改為吳茱萸湯（逐漸加量，廣汗法之『將息法』服用，最多加到1天10劑），感覺身體越來越溫暖。早先服寒涼之藥時經常有口腔潰瘍及上焦熱症，服下火藥效果不顯，從服用吳茱萸湯後未再上火。基礎體溫也從原來的35.9℃升至36.4℃，銀屑病皮損亦獲得『不治而治』逐漸消退的佳效。

該患者服用寒涼藥物經年，『胃家』『寒實』當無異議，本例以吳茱萸湯將息法服用的成功案例可供大家參考。素易上火，易被誤診為熱症，但是臨床實踐證明，素易上火者，多為鬱熱，而郁之中寒郁並不少見。

典型案例二

患者姜某，男，39歲，主因『全身散在斑丘疹、鱗屑伴瘙癢29年』於2017年5月25日以尋常型銀屑病求治。

患者10歲時感冒發燒引起背部出現散在紅色丘疹，輾轉多地治療，病情時好時壞，上大學時因為居住環境潮濕加重。

初次門診，先後服用桂枝茯苓丸加減、大青龍湯變通方加減、陽和湯、麻黃附子細辛湯、六君子湯、四君子湯、越婢加術湯、防己黃芪湯加減、清暑益氣湯、梔子豉湯等方，身體越來越好，皮損逐漸消退，但是消退較慢，後改用吳茱萸湯加量服用，服後明顯身體變得溫熱，大便通暢，睡眠好轉，皮損明顯消退。體溫也由原來的36.1℃提高到36.6℃。

該患者輾轉多地治療29年，當前治療銀屑病多用寒涼藥物，故『胃家』『寒實』當無異議。在廣汗法研究室治療時，用了很多方法，但見效最顯的當為吳茱萸湯的治療。此案頗耐回味，可以幫助我們重新認識吳茱萸湯治療『胃家』『寒實』的作用。

典型案例三

患者王某，女，23歲，主因『全身散在斑丘疹、鱗屑伴瘙癢10年』於2018年11月12日以尋常型銀屑病入院治療。

患者確診銀屑病10年，10年前患者無明顯原因頭面部起散在紅丘疹，經天津某醫院診斷為『銀屑病』，給予『複方甘草酸苷膠囊』等口服，皮損減少。在患者壓力大，情緒不佳時反覆發作，皮損增多，誘因去除可緩解，從2015年接觸廣汗法，在門診階段性治療後，身體、皮損好轉。現在因生活處方做不到位，皮損增多，要求住院治療。

住院以後，經辨證服用六君子湯，後因為舌苔白、基礎體溫偏低，改為吳茱萸湯逐漸加量、將息法服用（最多加至1天3劑），體溫由原來的35.8℃升至36.8℃。身體較原來明顯變熱，手心出汗減少，皮損明顯減輕。

該患者接觸廣汗法研究室之前治療7年，其中最需要反思的是『複方甘草酸苷』的治療。廣汗法一般把這樣的治療比喻為寒涼的漿糊，貌似可以把很多疾病症狀都可以『糊』住，粉飾太平，實則很容易造成後起難於治療的『胃家』『寒實』證。從本案提供的線索來看，吳茱萸湯不失為治療這類情況的一劑良藥。

以上三個病例，案1服用吳茱萸湯後，患者由原來的很容易上火變得不再上火，身體整體變溫，自覺很舒服；案2服用吳茱萸湯後得到的結果是皮損迅速消退。案3服用吳茱萸湯後得到的結果是基礎體溫升高了1℃。

吳茱萸湯組成及用法為：吳茱萸(洗)一升，人參三兩，生薑(切)六兩，大棗(擘)十二枚。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。【傷寒論】中分別見於243、309、378條，【金匱要略】見於第17篇2次。廣汗法體系目前將其定位於治療陽明寒證『胃家實』的主方，認識仍需進步，敬請方家指正。（張遠志 張英棟 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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