日本漢方藥現狀及在醫療保障體系中的配置

引言：最近有收到邀請講一下日本的醫療狀況，這是一個人人關心的民生大問題，日本沒有全民免費醫療，但在醫療的保障上是當今世界最爲成功和平等的。筆者就把以前零星介紹的幾項內容，還有對漢醫藥的態度以及傳承等給歸總在這裡，角度是用戶（患者）的角度。

目錄

1. 日本的醫療資源配置
2. 醫療保險和免費對象
3. 日本人反對中醫藥嗎？
4. 漢方醫藥的存在形式
5. 漢方醫藥的微妙強項

日劇【X醫生》裡的醫院

^{▲日劇【X醫生》裡的醫院}

正文

1、日本的醫療資源配置

到過日本的朋友也許在街上見過頂著『○○病院』牌子的大樓小樓，那是相當於中國的醫院的、規模相對大一些的醫療設施。相反掛著『○○醫院』牌子的地方，是特色專科等小規模的醫療設施。街上常見的『○○內科』、『○○小児^兒科』、『○○歯^齒科』等是規模更小的專科診所。

在日本數量最多，分布最廣的醫療設施是這種深入社區的專科診所，也就是由開業醫生和幾個護士構成的診所。日本的大人孩子有病了都是先去小診所看。小診所可以自由選擇，自己覺得醫生比較對脾氣、位置也方便的話就會長期去看那個醫生。一般家庭都有各自比較固定的內科、眼科、牙科、外科、皮膚科、小兒科等，小診所之間有競爭關係，所以醫生對病人態度親切、護士對病人周到體貼。

在日本，嚴重受傷和嚴重的急病可以打119叫救護車，是的，在日本119既是火警電話，也是急救電話，半夜心臟病發作、孩子手腳痙攣的話可以叫救護車來，由消防署的專業人員給送到適合搶救的醫院。救護車不收費。

一般情況的病症都不用跑大醫院，只要到附近的診所就行。遇到需要住院或深度檢查的大病時，診所的醫生會寫介紹信讓你去某個大醫院做精密檢查和就診。如果沒有診所醫生的介紹信，直接跑去大醫院就診的話，一般還會額外被收取一定金額的初診費。大醫院會有各種各樣精密檢查的設備，如CT，MRI等，根據病情需要使用，一般的病在小診所解決，不用被忽悠使用那些高價的檢查設備。

日本主要的醫療資源，有下面幾種：

①日本的各區級保健所（公立，孕幼保健、防疫等）

②大醫院（公立、私立、醫大附屬）

③小醫院（多爲私立，可以住院）

④診所（醫生個人開業，只有門診）

⑤休日急病診療所（醫師會輪值，夜間和休日急診）

這些不同級別的醫療設施，形成非常有效率的根系狀醫療體系，構建成日本人的強大醫療保護傘。在日本大家並沒有公立醫院便宜、私立醫院貴這樣的概念，使用醫保，費用都差不多，水平也差不多，等待時間也差不多，基本上當天都能看上，不需要半夜去排隊掛號。

在這個體系里，筆者沒有見過和聽說有『中醫院』或『漢醫院』，傳統的中醫診療，被排除到了醫保體系之外。

日本的醫療保險證

^{▲日本的醫療保險證}

２、醫療保險和免費對象

日本的強制性醫療保險（不包括商業醫保，特種病醫保等），有下面幾種：

①企事業職工的醫療保險（公務員等同企業職工，也在供職單位加入保險）

②企事業職工的撫養家屬的醫療保險（妻子、兒女等）

③國民健康保險（適於所有沒有加入企業或單位醫療保險的人）

④後期高齡者醫療保險（適於７５歲以上的老人）

美國是有①和②的保險的，但沒有③和④。後期高齡者醫療保險在日本也是近年高齡化社會出現以後，從２００８年才開始施行的高齡老人醫療保障制度。國民健康保險是官營的針對非企業、非組織、非單位人員的健康保險。

拜政府強力推進的國民健康保險之福，日本早於１９６１年就實現了覆蓋全體國民的醫保體系。在日本，個人按家庭收入情況交一定的保費，包括留學生和其他定居的外國人，每人手裡都有一個健康保險證。這樣看病就醫時，由醫保出大頭，個人出小頭，一般個人只需要負擔醫藥費的30%，不論是企事業的『健保』，還是市營的『國保』，在看病的負擔上，都是平等的。大額醫療費還有各種減免和補助制度，這裡就不細述。

日本沒有全民的免費醫療，但對『生活弱者』又提供了公費醫療。

這裡說的日本的『公費醫療』，是指本來應由個人負擔的30%的醫藥費，轉由政府來買單。這樣，個人的整個就醫過程當中，完全不用花錢。

日本的『公費醫療』，給了1、乳幼兒、2、兒童少年、3、單親育兒家庭、4、老人、5、殘疾人、6、生活保護者、7、疑難重症者。

經常在微信群等地方看到國內有人貼出可憐兮兮的難病重病患者照片請求網友捐款的，在日本基本沒有這樣的事，除了器官移植，有難病找政府是更直接的解決之道。

筆者家的汗方藥瓶與漢方藥

^{筆者家的汗方藥瓶與漢方藥}

３、日本人反對中醫藥嗎？

筆者在日本生活了二十年多，還從沒有聽到過日本人反對中醫藥的聲音。這次因爲要講這個題目，還特意問了幾位日本朋友，怎麼看中國人現在流行的主張『廢除中醫』的論調。

日本朋友一般認爲西醫見效快，但毒副作用也大，中醫缺乏速效性，但可以從源頭上增強體質。日本正是因爲有可以信賴的漢方醫藥專家，才有現在的相對比較好的國民健康水平。中國人大概是隨著社會發展，生活節奏變得太快了，才什麼都想要速效的，中醫藥達不到他們希望快速見效的預期，所以就開始反對中醫藥了吧。（日本朋友不了解中國醫藥界的深層矛盾，只認爲是中國人變得急脾氣了）

說明一下，現代日本中醫藥叫做『漢方醫藥』，不加前綴的『醫藥』指的是西洋醫藥體系。日本有著完整高效的西洋醫藥體系，現代化的醫療體系，才是日本醫療保障的根本。

日本歷史上，曾經堅決徹底地打擊過漢方醫！

明治維新以後，爲了『脫亞入歐』，日本開始打壓傳統的漢方醫，1883年政府決定只給學了西洋醫學的發放醫師執照，1895年政府再次否決了漢方醫要求行醫執照的請願，那以後漢方醫們只能紛紛去學西洋醫學，通過西洋醫學的考試才能拿到正式的醫師資格。

不過，明治時期的醫生很多都有漢方醫的底子，還能開漢方的處方。之後西洋醫藥大發展，而可以用漢方來治病的醫生越來越少，到了上世紀50、60年代，日本實現全民醫保後，漢醫幾乎成了瀕危物種。

度過了最艱難的時期以後，在漢醫協會和藥廠的不斷努力下，1967年，政府認可了幾種漢方藥可以作爲處方藥，之後，漢方醫藥慢慢有回暖的趨勢。進入2001年，日本文部省要求醫學院把原來是選修科目的『漢方藥知識』作爲必修課來教，這樣近年到醫院就診時，醫生給推薦漢方藥的機會增多起來。也有聽相關人士說，西藥廠不斷推出的新藥副作用越來越大，同時使用漢方藥可以沖緩一些西藥對人體的毒性。

因此，日本人現在不反中醫藥，甚至有預測會在不遠將來，會在醫師資格考試中出題漢醫藥知識，到那時，就是時隔一百多年漢醫藥重登殿堂的時刻。

日本的針灸接骨院

^{▲日本的針灸接骨院}

４、漢方醫藥的存在形式

日本雖然現代醫藥（源於西洋）體系占據了主導地位，但傳統醫藥（漢方醫藥）並沒有被消滅，變化出各種形式存在於日本的社會，努力做著貢獻，也在賺著錢，並頑強地不斷地爭取著自己的地位。

形式①、接骨院與針灸所

過去都是屬於中醫範疇的推拿整骨、指壓按摩、穴位針灸的醫師可以開這類業務的接骨院與針灸所，但是都需要有學習的過程和進行資格考試。做針灸的需要針灸師執照，做整骨的需要柔道整復師執照，做指壓按摩的需要按摩師執照。這幾種執照，都是國家認定資質，要嚴格按資格範圍執業，不能超資質治療。

這幾種資格都是沒有處方權，不能給前來整骨針灸按摩的客人餵個什麼藥，喝個什麼湯的。

形式②、一般藥局與漢方藥局

中國遊客、台灣香港遊客最愛逛的所謂日本『藥妝店』就是一般藥局。像東京地區的『松本清』連鎖店，名古屋地區的『杉山』連鎖店，裡面都有一大塊地方擺放著五花八門的漢方藥，和中藥類名目的滋補品。

好多中國人看到藥妝店的漢方藥後，驚呼中醫藥在日本被多麼推崇，多麼治病等，其實他們看到的頂多是盲人摸象里摸到的一個象鼻子。藥妝店裡還有不太占地方的各種西藥、膏藥、維生素等，都是沒有多大毒副作用的非處方藥，或是有一些促進改善身體功能的滋補品，英文裡叫做『supplement』的健康食品。

更能體現中醫藥特色的是漢方藥局，那裡才能見到傳統形式的中草藥。有人在一般醫院治療效果不太理想的，或是比較特殊的女性調養等，會到這樣的漢方藥局去尋求幫助。如果藥局裡面坐著個老先生，還會望聞問切，給出調養的建議，給配藥，有粉末藥，有丸藥，甚至還會做成煎藥，這才是傳統的中醫藥的形式。

筆者的一個朋友有看漢醫的經歷，起因是孩子小時候老是眨巴眼，控制不住，我已經把朋友經歷寫到另一篇文章里跟大家分享。

經常聽到國內人說，他們的『中醫』爲了提高療效，會在中藥里加入西藥來糊弄病人，日本的『漢醫』不會這麼做，草藥就是草藥。

形式③、處方藥里的漢方

中醫藥在日本存在的第三個方式就是成功地進入了處方藥。自從幕末西洋人體解剖學和西洋醫藥進入日本後，傳統醫藥的地位不斷下滑，在1961年日本施行全民醫保之後，更是在制度上把漢方醫藥排除到了醫保體系之外。但是經過漢方醫的協會組織的堅持和藥廠的努力和爭取，1967年有4種漢方藥成功進入處方藥。之後，進入處方藥中的漢方藥逐漸增多，到現在已經有１４８種，其中１４７種是粹取精華製劑（extract），１種是膏藥。

特別要注意的是，日本的漢方製劑里沒有針劑，不能直接注射到人體。

有國內人說日本的漢方藥完全是西藥製法，筆者不認同這種說法。因爲據筆者的使用和觀察，哪怕是作爲處方藥給出的漢方藥也和西藥的形式和成分表示都不太一樣。西藥一般片劑都能表示到分子成分，而漢方藥往往只表示處方名，可以知道大概來源於哪幾種草藥的配合，形式也一般是成包的顆粒。

這些處方漢方藥，也都是有處方權的西醫開出來的。

顆粒狀的『漢方藥』上表示的處方名

^{▲顆粒狀的『漢方藥』上表示的處方名}

５、漢方醫藥的微妙強項

上一條說了日本不僅存在幾種中醫藥形式，還有逐漸擴大的趨勢，因爲實踐中發現中醫藥針對一些領域的疾病有微妙的優勢。

比方說『抑肝散』這個藥本來是傳統的針對『小兒夜啼』的藥，但現在很多被開給有躁狂症狀的精神疾患使用，還有針對其他一些自主神經出現問題的症狀。

『抑肝散』從某種意義上說是一種神藥

^{▲『抑肝散』從某種意義上說是一種神藥}

西藥的靶向性強，但對於有些找不到靶子的精神類疾病、慢性疾病、亞健康等，中藥反而有時能收穫意外的效果。

筆者接觸過一位醫生（有處方權的西醫）極力給中老年人推廣食療防痴呆，他那裡開發了一種從米殼中提取成分製成的漢方製劑（非處方），據說可以改善老年痴呆症狀，筆者也有給親友購買，在發病初期時確實有一些效果。但神奇的是，這個藥能使人的白髮一部分從根上轉黑，筆者親眼見過，覺得非常不可思議。

另一個例子，前面提到的筆者的朋友因爲孩子老是眨巴眼而發愁，而一般醫院卻給不出治療辦法，她找到一個日本的漢方藥局，裡面的漢醫不僅給孩子開了方子，還讓作爲母親的她也一起吃藥，這樣的治法在西醫里是難以想像的。這位朋友的經歷在筆者另一篇文章里介紹，附錄在文章最後。

還得補充一句，日本的漢方藥局裡有相當一部分是專門爲女性調理身體的製品。還曾有一位出身台灣的女中醫莊淑芹給日本皇室的女性調理過身體。

作爲普通用戶（患者），如筆者，當然希望有更多的醫療選擇，歡迎漢方醫藥的傳承和發展，沒有任何理由反對漢醫藥在日本的復興，甚至筆者還覺得應該感謝日本漢醫的堅持。

不過，日本現在的漢方醫藥跟中國的中醫藥並不完全是一回事，起碼在選用的藥材上沒有那麼多虛頭八腦的東西，比如魯迅曾經深惡痛絕的『原配的蛐蛐兒』、『人血饅頭』等，一些珍稀動物的原料如『虎骨』、『麝香』等也在禁止之列。

日本的形式如前所說，針灸、指壓、整骨從漢方醫藥分離出去，西醫可以開處方漢方藥，漢方藥局的藥劑師則完全脫離西醫藥，只是用傳統中草藥給病人配方，這種『治療』也不能用醫保，但從療效上填補了一些西藥缺乏的效果。

正是這些漢方醫在被排斥、被邊緣的狀態下依然堅持，真正解決了一些病患的難題，所謂經歷了磨難，跨越了爭吵，才使得日本社會重新重視起傳統醫藥，也使得日本漢方不僅被中國人喜愛，也開始得到西方國家的矚目。

日本呼籲定期『健珍』的招貼畫

^{▲日本呼籲定期『健珍』的招貼畫}

（日本的健康宣教由市政府的健康福祉局管）

雪田短評：

根據日本的經驗，首先現代醫學、現代醫療設施、全民健保是國民健康的根本保障。在此基礎上，日本承接住了傳統醫學及中醫藥典籍的精華，不僅惠及自己國民，也回饋反哺了『漢方醫藥』這一起源中國的文明與文化。

小日本的醫療制度有個亮點，就是『小醫院』，人才分流，方便並鼓勵診所、小醫院，平醫、藥價。醫保向弱勢群體傾斜，『非一刀切』可以避免醫保資源的浪費。
小醫院的人才分流可以避免大醫院的各種弊端：一，大醫院抬高醫院的經營管理成本；二，大醫院造成醫療資源緊缺；三，大醫院造成病患就醫困難；四，大醫院造成醫療技術坐地起價；五，大醫院造成民眾不良的就醫傾向，這一點十分重要，大醫院長期壟斷優質醫療資源，會導致民眾越來越不相信『小醫院』，最終造成病患扎堆。
大醫院自然有大醫院的好處，特別是一些醫藥高校成立自己的教學實踐一體化醫院，但醫療資源，特別是人才，絕對不能壟斷化。
從中醫入手，放開民間醫療，加強醫療制度的法治化，才是時下趨勢。